Взаимоотношения в системе психотерапевт-клиент

Министерство образования Республики Беларусь 
УО «Могилевский государственный университет им. А. А. Кулешова»

 

 

 

 

 «Взаимоотношения в системе психотерапевт-клиент»

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: студентка ф-та ПиПД       4 курса группы «ЛР-41»

                                                      

 

 

 

 

 

 

 

Могилев 2014

 

 

Содержание

Введение		3
	Взаимоотношения в системе психотерапевт-клиент	4
	Особые нюансы в процессе психотерапевтических отношений.	9
Заключение		14
Список использованной литературы		15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

В различных моделях взаимоотношений «пациент—психотерапевт» находят отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот или иной период общественного развития, в частности, такие их содержательные характеристики, как доминирование—подчинение, независимость—зависимость, дружелюбие— враждебность, степень ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или партнерства (неавторитарного терапевтического союза).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Взаимоотношения в системе  психотерапевт-клиент

 

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого П. к., или «контрактная (договорная)» модель взаимоотношения «психотерапевт—пациент». С одной стороны, П. к. соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия «контракт» и «искусство врачевания» кажутся малосовместимыми. Однако структура П. к. может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.

 Психотерапевт и пациент  могут с большим удовлетворением  и мотивацией приступить к  лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно  общего понимания болезни и  стратегии лечения. Это соглашение  определяется нередко уже в  течение первой беседы, хотя, может  быть, и не в прямой форме. При  этом имеются в виду и вопросы  структуры контракта: степень подчинения  пациента психотерапевту и характер  эмоциональной дистанции между  ними. Врач с учетом потребностей  и возможностей больного, а также  задач терапии прогнозирует выраженность  эмпатической коммуникации, а также  определяет оптимальный уровень  власти в отношении больного, т. е. какой объем ответственности  за ход и результаты лечения  каждый из них будет нести.

 В условиях платного  лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы «нанимает» его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует  ему квалифицированную помощь, удобство  и доступность (четкое расписание  посещений), право прервать курс  лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт  будет согласовывать с ним  важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту  требование сотрудничать в процессе  терапии, выполнять соответствующие  лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

 При партнерском типе  поведения психотерапевта от  пациента ожидается активное  участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве  как авторитарной модели —  участие пациента уже в планировании  лечения ограничено. Между тем  П. к. требует согласования с пациентом  лечебного плана, обсуждения и  принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты  посещений, длительности и предполагаемых  результатов лечения. Пациент имеет  возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о «заключении контракта». Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3-5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

 П. к. может быть рассмотрен  с позиций оценки его психотерапевтической  полезности. Основными сферами действия  его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно  предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного  и активного его участия в  терапии. Одной из причин недостаточного  доверия больного может быть  игнорирование психотерапевтом  его концепции болезни, отсутствие  согласованности в их представлениях  о ней. При руководящем стиле  психотерапевт задает много прямых  вопросов, порой не дает пациенту  возможности до конца высказаться, перебивает его; при П. к. в случае  партнерского разделения ответственности  психотерапевт предоставляет пациенту  эти возможности. Что касается  учета при П. к. лечебных механизмов  в эмоциональной сфере, то пациент  нередко нуждается не только  в конкретной помощи и душевной  опоре, но и в своеобразном  дружеском отношении. Необходимо  умение слушать пациента, чтобы  понимать, о чем наиболее существенном  он хотел бы говорить, что в  данный момент более всего  его тревожит. Взаимопонимание между  психотерапевтом и пациентом, важное  для оптимального П. к., достигается  обоюдным влиянием вербальных  и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно  оказывают на пациента не меньшее  влияние, чем его слова. Является  ли истинной эмпатическая коммуникация  при П. Пациент стремится определить, действительно ли психотерапевт  болеет за свою работу, искренне  ли хочет помочь ему. Его неуверенность  может вызываться отчасти существующим  неравенством даже при партнерском  типе взаимоотношений. Психотерапевт  как специалист обладает большим  авторитетом (властью), чем пациент, что создает возможности для  злоупотребления ею. Поэтому врач  должен обладать творческим авторитетом, формировать такую атмосферу, при  которой асимметрия взаимоотношений  не ущемляла бы больного, а  предоставляла возможность выработки  конструктивных навыков уверенного  общения с авторитетными лицами. Психотерапевт регулирует взаимоотношения  таким образом, чтобы контакт  был эмоционально теплым и  тесным, но не приобретал свойств  симбиозного или фамильярного  характера. Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы П. к. в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

 Психотерапевт может  предложить три целевые стратегии  психотерапии: 1) реконструкция внутреннего  мира личности пациента — коррекция  неадекватных, самофрустрирующих стереотипов  переживания и поведения, а также  выработка новых, более зрелых  и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция  связей пациента с ближайшим  социальным окружением, решение  актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие  на симптомы болезни с помощью  суггестии и тренинга. Если первая  стратегия требует длительной, глубокой  и трудной, но дающей кардинальные  и стабильные результаты психотерапевтической  работы, то третью можно осуществить  за короткое время и достаточно  эффективно, но она часто приводит  к временным и нестабильным  результатам. При П. к. пациент должен  иметь право самостоятельно принять  решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы  с болезнью, выбрать с помощью  психотерапевта соответствующую  стратегию психотерапии.

Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при П. к. некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, «всемогущества» («Я должен любого вылечить»), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

 П. к. направлен на повышение  эффективности лечения, творческий  рост психотерапевта, большую свободу  для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В  условиях действия новых механизмов  хозяйствования в здравоохранении  в нашей стране необходим эффективный  контроль стоимости и качества  психотерапевтической помощи. Механизмы  такого контроля могут действовать  через больничные кассы. Независимые  ассоциации психотерапевтов должны  способствовать усилению контроля  за соблюдением врачебной этики  и качеством работы.

В ходе формирования терапевтических отношений и заключения психотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:

• Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотерапии. Время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса – 45–60 минут, в любом случае не более 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).

• Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все происходившее на предыдущем сеансе может быть забыто) и слишком маленьким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).

• Оговаривается место проведения психотерапии (нежелательно консультировать дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).

• Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: если клиент опаздывает без предварительного предупреждения – сеанс не удлиняется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает сеанс без предупреждения – сеанс оплачивается клиентом полностью. Если терапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он проводит бесплатно, если опаздывает – теряет в оплате.

• Гонорар – вопрос оплаты определяет степень ответственности клиента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно подходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответствовать финансовым возможностям клиента.

• Определение границ привязанности. Проговаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запрещается вступать с клиентом в какие-либо отношения, кроме терапевтических (дружеские, интимные), ранее, чем через 6 месяцев после окончания психотерапии.

• Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).

Позиция психотерапевта – ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с клиентом.

Ведущие параметры:

– авторитарность либо партнерство в выборе целей и задач психотерапии;

– директивность либо недирективность в их технической реализации, являющейся одновременно мерой ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.

Обычно разграничиваются метафорически описываемые «родительские» и «партнерские» позиции. Выбор позиции зависит, во-первых, от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок клиента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а во-вторых, определяется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» – для медитативных техник, «директивного брата» – позитивной психотерапии, «зеркала» – психодинамических методов.

Авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций психотерапевта, сопровождается пространственным дистанцированием и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении клиента в качестве равного «субъекта», на демократичном образе психотерапевта.

В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером (R. Schindler) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но психотерапевт занимает их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Особые нюансы в процессе психотерапевтических отношений.

 

Пропущенные встречи. Довольно частым источником недоразумений между терапевтом и клиентом являются пропущенные встречи. Сложность этого вопроса заключается в двусмысленном восприятии происходящего. С одной стороны, если клиент не встретился и не получил помощи, а специалист не работал с ним, о какой оплате может идти речь? С другой стороны, специалист провел это время в ожидании клиента и не имел возможности заняться с другим клиентом. Клиент, услышав мнение терапевта о том, что подобные пропущенные встречи должны быть оплачены, может испытать чувство того, что специалисту более важны деньги, нежели искреннее желание помочь ему.

Помимо прочего, следует учитывать обстоятельства, приведшие к тому, что назначенная встреча была пропущена. Неоспорима разница в случаях серьезной болезни или легкомысленной забывчивости. В процессе опыта выработался ряд рекомендаций, которыми стоит руководствоваться в этом вопросе. Прежде всего, система оплаты пропущенных встреч должна быть обсуждена во время первого визита к психотерапевту. Наиболее адекватным подходом к этой проблеме является принципиальное согласие клиента оплачивать встречи, пропущенные по его вине, а со стороны специалиста определенная гибкость. Чаще всего принимается правило, согласно которому, клиенту следует отменить встречу не позднее, чем за 24 часа, вне зависимости от того, какие обстоятельства помешали клиенту прийти. Следует отметить "обратные обязательства" терапевта по отношению к клиенту. Если специалисту предстоят профессиональные или личные встречи, в связи с которыми он вынужден отменить прием, ему следует также заблаговременно предупредить клиента.

Телефонные звонки в неотложных обстоятельствах. Возможны случаи, когда Вы захотите поговорить со своим терапевтом, прежде чем наступит запланированная следующая встреча. Так может произойти в результате внезапного ухудшения состояния или ситуации кризиса. Имеете ли Вы право позвонить своему психотерапевту? Есть ли у него возможность и согласие поговорить с Вами? Не все психотерапевты соглашаются с этим. Некоторые считают, исходя из теоретических убеждений, что Ваши чувства должны накапливаться до следующей встречи, что бы ни произошло. Другие опасаются, что клиенты будут злоупотреблять такими звонками по телефону, хотя опыт показывает, что большинство клиентов к этому прибегают редко и только в случае крайней необходимости. Иногда происходит так, что клиенты используют телефонные звонки для того, чтобы проверить отношение терапевта к ним. С Вашей стороны будет мудро, прежде чем Вы позвоните терапевту, спросить себя - действительно ли Вам нужна немедленная помощь или Вы просто хотите испытать своего психотерапевта. В этих случаях уместно придерживаться следующих принципиальных пунктов. Терапевт должен быть всегда достижим по телефону в случаях экстренных ситуаций. Вам надлежит четко объяснить, чем вызван Ваш звонок специалисту, а не драматизировать ситуацию.