Исключительные состояния

ГЛАВА I

    Исключительные состояния 

    Исключительные  состояния – группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, обычно непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни.

    К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение (отграничение патологического опьянения от простого алкогольного опьянения, имеющее большое практическое значение), патологический аффект, сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние и реакция «короткого замыкания».

    Целесообразность  и клиническая оправданность  выделения исключительных состояний  в самостоятельную группу подтверждается практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий, поэтому обоснование самого понятия «исключительное состояние» и разработка диагностических критериев проводились применительно к правовым нормам – к вопросам вменяемости-невменяемости.

    Краткие исторические сведения:

    B.  П. Сербский в 1894 г. отмечал,  что кратковременные психотические  состояния, наряду с эпилептическими  эквивалентами и некоторыми другими  видами расстройств сознания, соответствуют понятию «бессознательное состояние». В русском дореволюционном законодательстве оно было одним из критериев невменяемости.

    C. С. Корсаков описывал отдельные  формы, относящиеся к исключительным  состояниям в современном их понимании, в рубрике «Самостоятельные быстротечные психопатические состояния». В эту группу им были включены быстротечное умопомешательство, патологический аффект и патологические проявления сна. С. С. Корсаков подчеркивал общие клинические признаки, свойственные этим состояниям: внезапное начало, кратковременное течение – «всегда в виде отдельного взрыва», возникновение подобных состояний у людей, до того не проявлявших признаков психической болезни, и отсутствие повторения в большинстве случаев.

    Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психопатическая природа. Как подчеркивал И. Н. Введенский в 1947 г., исключительные состояния, по существу, хотя и очень кратковременные, но всегда психопатические состояния. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания.

    Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний. С. С. Корсаков подчеркивал, что по глубине помрачения сознания, внезапности возникновения  и остроте течения патологическое опьянение и патологический аффект обнаруживают сходство с приступом эпилептического психоза.

    Структура нарушения сознания одинакова не при всех видах исключительных состояний. При некоторых формах патологического  опьянения и патологическом аффекте отмечается глубокое помрачение сознания с двигательным возбуждением, тенденцией к немотивированным разрушительным действиям и агрессии с последующей тотальной амнезией. При других формах патологического опьянения, а также при просоночных состояниях и реакции «короткого замыкания» изменение сознания менее глубоко. В этих случаях при патологической переработке и болезненно искаженном восприятии ситуации сохраняется восприятие отдельных элементов окружающего, в том числе и отдельных словесных сигналов. Амнезия также бывает иной: при полном запамятовании реальных событий сохраняются отрывочные, «островные», воспоминания о содержании болезненных расстройств.

    Исключительные  состояния могут наблюдаться  у практически здоровых людей. Однако в анамнезе большинства лиц, перенесших исключительное состояние, выявляются нерезкие резидуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения. Особенно большая роль принадлежит астении, истощающему влиянию предшествующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице.

    Таким образом, предуготовленность почвы  для развития исключительного состояния  создается комплексом патогенных факторов. Они обусловливают изменение функционального состояния нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызывает острое психотическое состояние. В возникновении такого временного предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем, по-видимому, и объясняется чрезвычайная редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же лица. 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА II

Отдельные формы психических  заболеваний 

    Патологическое  опьянение (англ pathological intoxication) - в судебной психиатрии временное расстройство психической деятельности, возникающее в связи с приемом алкоголя при наличии соответствующей предрасположенности. Предрасположенность к П.о. возникает под влиянием факторов, ослабляющих центральную нервную систему: утомления, длительного лишения сна, голода, послеинфекционной слабости, кишечных заболеваний, действия высокой температуры, сильного душевного волнения или длительного эмоционального напряжения. Действие этих факторов усиливается, если они дополняют имеющуюся неполноценность нервной системы, обусловленную перенесенными травмами, заболеваниями головного мозга и т.д.

    Считается, что предрасположенность к П.о. возникает в результате влияния  не одного, а одновременно нескольких ослабляющих факторов. При наличии предрасположенности прием даже небольшой дозы алкоголя может вызвать П.о., которое существенно отличается от состояния простого опьянения. Клиническая картина П.о. имеет различные варианты, наиболее важные из них: эпилептоидная и бредовая формы.

    Эпилептоидная форма П.о. напоминает сумеречные состояния  при эпилепсии. Сознание при этом глубоко расстроено, ориентировка в  окружающем утрачивается. Поведение  лиц, находящихся в состоянии  П.о., определяется влиянием не внешней ситуации, а болезненных переживаний. Эти лица то спасаются от каких-то воображаемых врагов, то проявляют немотивированные агрессивные действия. В ряде случаев их поведение приобретает характер довольно сложных и внешне целесообразных действий. Напр., они могут проходить довольно значительное расстояние, не сбиваясь с пути, заряжать оружие, запирать двери и т.д. При этом физические признаки опьянения (шаткость походки, расстройство речи и т.д.) обычно отсутствуют.

    При бредовой форме П.о. нарушение сознания носит менее глубокий характер. Ориентировка в окружающем полностью не утрачивается, но восприятие действительности искажается вследствие наличия бредовых идей и иллюзий. Больному кажется, что окружающие настроены к нему враждебно, что ему грозит опасность. В этом смысле он толкует все действия и разговоры окружающих его лиц. Обычно развивается состояние сильного страха. Защищаясь от мнимых преследований, больные иногда переходят к агрессивным действиям (убийство, нанесение ранений). Болезненное состояние длится обычно несколько часов и оканчивается сном. В отличие от эпилептоидной формы П.о., при бредовой форме П.о. воспоминания полностью не утрачиваются. Больные помнят целый ряд эпизодов, но наряду с этим наблюдаются и ложные воспоминания. Больные рассказывают о нападении на них каких-то лиц или о др. воображаемых событиях.

    В отличие от простого опьянения, П.о. является временным расстройством  психики. Поэтому и судебно-психиатрическая  оценка П.о. иная, чем при простом  опьянении. Лица, совершившие преступление в состоянии П.о., признаются невменяемыми, и к ним обычно применяются принудительные меры медицинского характера. 

    Патологический  аффект - это болезненное состояние психогенного происхождения, возникающее у практически психически здорового человека. Патологический аффект понимается психиатрами как острая реакция в ответ на психотравмирующее воздействие, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания по типу аффективного сумеречного состояния. Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью течения: подготовительной, фазой взрыва, заключительной.

    Первая  фаза (подготовительная) - включает в  себя личностную переработку психогении, возникновение и нарастание аффективного напряжения. Острая психогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд, резко ускоряя возникновение аффекта. Длительная психотравмирующая ситуация удлиняет нарастание аффективного напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму «последней капли» может вызвать наступление острой аффективной реакции.

    У психически здоровых лиц для возникновения  аффективной реакции в одинаковой степени имеют значение как острые, так и протрагированные психогении. Важнейшим условием, способствующим возникновению аффективной реакции, является наличие конфликтной ситуации, чувство физического или психического препятствия к осуществлению своих планов, намерений.

    Острая  психогения может представлять собой  неожиданный, сильный, субъективно  значимый раздражитель (внезапное нападение, грубое оскорбление достоинства личности и др.). Фактор внезапности, «чрезвычайность» психогении для личности имеют решающее значение.

    При протрагированных психогениях, связанных  с длительной психотравмирующей  ситуацией, стойкими неприязненными отношениями  с потерпевшим, длительными систематическими унижениями и издевательствами, повторениями ситуаций, вызывающих аффективную напряженность, острая аффективная реакция возникает в результате постепенного накопления аффективных переживаний. Психическое состояние подэкспертных, предшествующее поводу, вызвавшему аффективную реакцию, характеризуется обычно сниженным настроением, неврастенической симптоматикой, появлением доминирующих идей, тесно связанных с психогенно-травмирующей ситуацией и неоднократными, но безуспешными попытками ее разрешения. Факторами, способствующими облегчению возникновения аффективной реакции, являются переутомление, вынужденная бессонница, соматическая ослабленность и т.д. Под влиянием психогенного раздражителя, исходящего от непосредственного обидчика и внешне кажущегося малозначительным, внезапно, как для самого, так и для окружающих, может возникнуть реакция с агрессивными действиями, направленными против потерпевшего.

    Во  второй фазе патологического аффекта  возникает кратковременное психотическое  состояние, аффективная реакция приобретает качественно иной характер.

    Психотическая симптоматика, свойственная патологическому  аффекту, характеризуется незавершенностью, малой выраженностью, отсутствием  связи между отдельными психопатологическими феноменами. Она определяется, как правило, кратковременными расстройствами восприятия в виде гипоакузий (звуки отдаляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие), иллюзорных восприятий. Отдельные расстройства восприятия могут быть квалифицированы как аффективные функциональные галлюцинации. Значительно более целостно бывает представлена клиника психосенсорных расстройств, нарушений схемы тела (голова стала большой, руки длинными), состояния острого страха и растерянности. Бредовые переживания носят нестойкий характер, и их содержание может отражать реальную конфликтную ситуацию.

    Ко  второй группе симптомов относятся  экспрессивные характеристики и  вазо-вегетативные реакции, свойственные аффективному напряжению и взрыву, изменения моторики в виде двигательных стереотипии, постаффективные астенические явления с амнезией содеянного, а также субъективная внезапность изменения состояния при переходе от первой ко второй фазе аффективной реакции, особая жестокость агрессии, несоответствие ее по содержанию и силе поводу возникновения (при протрагированных психогениях), а также несоответствие ведущим мотивам, ценностным ориентациям, установкам личности.

    Моторные  действия при патологическом аффекте  продолжаются и после того, как  жертва перестает подавать признаки сопротивления или жизни, без какой-либо обратной связи с ситуацией. Эти действия носят характер немотивированных автоматических моторных разрядов с признаками двигательных стереотипии.

    О нарушении сознания и патологическом характере аффекта свидетельствуют  также чрезвычайно резкий переход интенсивного двигательного возбуждения, свойственного второй фазе, в психомоторную заторможенность.

    Третья  фаза (заключительная) характеризуется  отсутствием каких-либо реакций  на содеянное, невозможностью контакта, терминальным сном или болезненной прострацией, представляющей собой одну из форм оглушения.

    Основным  критерием разграничения патологического  и физиологического аффектов служит установление симптомов психогенно обусловленного сумеречного состояния  сознания при патологическом аффекте или аффективно-суженного, но не психотического состояния сознания при физиологическом аффекте.