Исключительные состояния

Реакция «короткого замыкания». В судебно-психиатрической клинике понятие «реакция «короткого замыкания» почти не применяется, однако это не значит, что соответствующие клинические формы исчезли.

    Как подчеркивал И. Н. Введенский (1947), уже  в самом этом термине смешиваются  два различных понятия: предполагаемый патопсихологический механизм, лежащий  в основе этой реакции, и психопатологический синдром. Состояния, объединявшиеся ранее термином «реакция «короткого замыкания», были клинически неоднородны. В эту группу включались крайне редкие психогенные сумеречные состояния с расстройством сознания и автоматическими действиями, а также острейшие реактивные психозы, в клинической картине которых ведущее ме-1 сто занимала депрессия, сопровождавшаяся импульсивными опасными действиями. Эти кратковременные расстройства по всем признакам следует относить к психозам в момент правонарушения, исключающим вменяемость.

    Вместе  с тем в понятие «реакция «короткого замыкания» включались и непсихотические  формы реактивных состояний без  глубоких расстройств, соответственно не исключающих вменяемость. Это  приводило к стиранию границ между нормой и патологией и нечеткости диагностических, а также судебно-психиатрических критериев. Сужение понятия «реакция «короткого замыкания» привело к большей четкости его клинического содержания.

    Такая патологическая реакция возникает в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в результате разряда длительного и интенсивного аффективного напряжения, сопровождающегося тревожными опасениями, ожиданием неприятностей, на которых сосредоточены почти все представления субъекта. П. Б. Ганнушкин (1933) считал, что в возникновении реакции «короткого замыкания» большую роль играют сверхценные идеи. Общественно опасное действие, которое до того не предполагалось, вызывается мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной, ситуацией. Клиническая картина определяется либо расстроенным сознанием, либо резко выраженными, не соответствующими поводу аффективными нарушениями (исступленная ярость, отчаяние и т. п.), сочетающимися с импульсивными, автоматическими действиями, в том числе опасными для окружающих. По миновании реакции «короткого замыкания» так же, как и после патологического аффекта, наступает сон или резкое психофизическое истощение.

    Не  все отечественные психиатры  согласны с выделением этой формы  исключительных состояний. Некоторые  из них считали, что в подобных случаях следует говорить о синдроме исключительного состояния аффективного генеза, практически равнозначном патологическому аффекту, с участием механизма «короткого замыкания».

    В последние годы стали несколько  чаще диагностировать реакцию «короткого замыкания», причем в отличие от других клинических форм исключительных состояний чаще у женщин, что объясняется, по-видимому, особенностями их аффективной сферы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА III

Диагностика исключительных состояний 

    Диагностика исключительных состояний встречает ряд специфических трудностей, связанных с ретроспективной оценкой клинической картины. Как подчеркивал И. Н. Введенский (1947), исключительные состояния нужно отграничивать главным образом на основании общих клинических признаков этих расстройств, так как не характер течения, не патогенетические моменты, не почва, а клиника этих состояний в конечном счете определяет их патологическую сущность и дает наиболее надежные критерии для их распознавания и оценки.

    Поскольку диагностика этих состояний основана на ретроспективном анализе их клинической картины, ведущее значение приобретают материалы уголовного дела, свидетельские показания о поведении и состоянии обследуемого. Перед экспертом-психиатром стоит трудная задача: по отдельным, подчас разрозненным показаниям свидетелей и другим данным следственного дела восстановить целостную клиническую картину и определить наличие или отсутствие психотического состояния.

    Свидетельские показания могут отражать ряд  клинических признаков, характеризующих  состояние сознания. Особенно важно изучить отношения обследуемого с окружающими, что дает основание судить об ориентировке, адекватности речевого контакта. Необходимо внимательно проанализировать высказывания, даже лаконичные и отрывочные, отражающие подчас галлюцинаторные обманы восприятий, бредовые идеи, особенности восприятия обстановки и реагирования на окружающее.

    Большое значение имеет также уточнение особенностей моторики в момент правонарушения. Важно установить наличие автоматических действий, а также определить, в какой мере те или иные действия были реакцией на окружающее или возникло спонтанное нарастающее возбуждение, приводившее к двигательным разрядам.

    Исключительным  состояниям, несмотря на их чрезвычайную остроту, как и другим психотическим  расстройствам, присущи определенные закономерности течения и исхода. При распознавании этих форм необходимо рассмотреть последовательность появления признаков, кажущихся болезненными. Сопоставление отдельных свидетельских показаний позволяет воспроизвести по этапам состояние обследуемого в момент совершения общественно опасных действий, а также особенности выхода из этого состояния. Особую диагностическую важность представляют факты, говорящие об истощении: слабость, разбитость, сонливость, прострация (при патологическом аффекте), а также о внезапном полном пробуждении с адекватной реакцией на случившееся (просоночное состояние).

    Исключительные  состояния возникают в результате совпадения множества патогенных факторов, но патогенетические моменты не предопределяют диагноз. Только совокупность признаков как целостная клиническая картина той или иной формы исключительного состояния, специфические закономерности их появления, развития и течения становятся основанием для соответствующего диагноза. Один или несколько признаков, взятых изолированно, в отрыве от психопатологической картины в целом, не могут указывать на психотическое состояние.

    В некоторых случаях ошибочной  диагностики исключительного состояния  клинический анализ подменяется  психологическим, что неизбежно приводит к субъективному толкованию отдельных изолированных признаков. В качестве основных доказательств исключительного состояния приводятся такие сугубо психологические аргументы, как необычность преступления, чуждость личности обследуемого и немотивированность действий. Указанные признаки не имеют диагностической ценности, поскольку приведенные аргументы сами по себе не доказывают психотическую природу состояния, особенно при алкогольной интоксикации или душевном волнении. В частности, от чнение или душевное волнение может сопровождаться немотивированными действиями. Кроме того, истинные мотивы действий могут быть и не раскрыты, что создает превратное впечатление немотивированности.

    Как правило, причиной ошибок является подмена  клинического анализа субъективно-психологическими толкованиями мотивов и характера преступления. Единственно объективными критериями диагностики исключительных состояний служат клинические признаки, отражающие их психотическую сущность. 

    Судебно -психиатрическая экспертиза:

    Лица, совершившие общественно опасные действия в исключительном состоянии, признаются невменяемыми, так как они по своему психическому состоянию в тот период не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. При этом эксперты должны опираться в своем заключении на понятие о «временном психическом расстройстве» медицинского критерия невменяемости (ч. 1 ст. 21 УК РФ).

    Вопрос  о применении принудительных мер  медицинского характера к лицам, перенесшим исключительные состояния, сложен и требует индивидуального подхода. Перед экспертами такие лица обычно предстают вполне психически здоровыми, и по формальным соображениям некоторые эксперты не видят необходимости направлять их на принудительное лечение в психиатрические больницы, тем более что в суде родственники обвиняемых и адвокаты обычно активно протестуют против этого. Однако в некоторых случаях отказ от принудительных мер медицинского характера становится принципиально неправильным как с социальной, так и с медицинской точки зрения. Исключительные состояния – явление относительно редкое, но никогда нельзя исключить его повторение у одного и того же лица в течение жизни. Такие случаи в психиатрической литературе описаны.

    Имеются и прямые психиатрические показания  к лечению таких лиц, так как в большинстве случаев у них есть признаки органического поражения головного мозга, аномалии конституции с заострением личностных особенностей, склонность к ситуационным психогенным реакциям и пьянству. С целью профилактики повторных общественно опасных действий рекомендуется направление таких лиц на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа. При отсутствии перечисленных патологических предпосылок и склонности к употреблению алкогольных напитков возможно лечение в психиатрических больницах на общих основаниях или под наблюдением районного психиатра. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Список  используемой литературы:

1. Алкоголизм: руководство для врачей / Под ред. Г. В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

2. Клинико-нозологическая характеристика синдромов расстроенного сознания в судебно-психиатрической практике // Кратковременные психотические расстройства в судебно-психиатрической практике: Сборник научных трудов / Под ред. Г. В. Морозова. — М., 1983. — С. 72–79.

3. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. С. Н. Бокова. — Воронеж: НПО «Модек», 1995. — 640 с.

4. Клинико-социальная характеристика лиц, совершивших дорожно-транспортные нарушения (судебно-психиатрический аспект). — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1984. — 22 с.

5. Генетические и эволюционные проблемы психиатрии / Отв. ред. А. С. Тимофеева. — Новосибирск: Наука, 1985. — 256 с.

6. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов/ Гиляровский В. А.. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с.

7. Сравнительная характеристика особенностей сумеречного и делириозного помрачения сознания // Клиническое и судебно-психиатрическое значение органического поражения головного мозга: Сборник научных трудов / Под ред. Г. В. Морозова. — М., 1982. — С. 127–134.

8. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической практике/ Доброгаева М. С..— М., 1989. — 44 с.

9. Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике / Пер. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.

10. Исключительные состояния // Судебная психиатрия / Под ред. Г. В. Морозова, Лунц Д. Р.. — М.: Медицина, 1965. — С. 388–396.

11. Судебно-психиатрическая экспертиза водителей, совершивших дорожно-транспортные происшествия // Клиническое и судебно-психиатрическое значение органического поражения головного мозга: Сборник научных трудов / Под ред. Г. В. Морозова, Марченко В. К.. — М., 1982. — С. 110–118.

12. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов/ Медведев В. И.. — Л.: Наука, 1982. — 104 с.

13. Эпилепсия в судебно-психиатрической практике/ Мельник В. И.. — Дис. … д-ра мед. наук: 14.01.16. — Киев, 2001. — 508 с.

14. Дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения/ Морозов Г. В., Качаев А. К., Лукачер Г. Я. — М.: Медицина, 1973. — 88 с.

15. Основные этапы развития отечественной судебной психиатрии/ Морозов Г. В., Лунц Д. Р., Фелинская Н. И.. — М.: Медицина, 1976. — 336 с.

16. К вопросу о дифференциальной диагностике патологического аффекта // Кратковременные психотические расстройства в судебно-психиатрической практике: Сборник научных трудов / Под ред. Г. В. Морозова, Остришко В. В. — М., 1983. — С. 51–60.

17. Судебно-психиатрическая экспертиза. Первомайский В. Б /: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 118–125.

18. Лингвистика изменённых состояний сознания Спивак Д. Л. /. — Л.: Наука, 1986. — 92 с.

19. Судебная психиатрия / Под ред. Г. В. Морозова. — М.: Медицина, 1965. — 424 с.

20. Судебная психиатрия / Под ред. Б. В. Шостаковича. — М.: Зерцало, 1997. — 386 с.

21. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике/ Фелинская Н. И.. — М.: Медицина, 1968. — 292 с.

22. Следовые влияния в психопатологии/ Фрумкин Я. П., Лившиц С. М.— Киев: Здоров’я, 1979. — 112 с.

23. Клиника алкоголизма // Клиническая психиатрия / Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. — М.: Медицина, 1967. — С. 166–191.