Конфликты и их разрешение. Право на возмещение ущерба

     
Цель и основные задачи Концепции

     
    Целью настоящей Концепции  является определение основных  организационных, методических и  методологических подходов функционирования  Системы Государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению, направленной на обеспечение конституционных прав граждан Российской Федерации на получение ими равнодоступной и качественной медицинской помощи.

     
    В соответствии со структурой  управления отраслью для достижения названной цели необходимо решение следующих задач:      

     1. Определение структуры Системы  ГКН КМП. 
       2. Установление полномочий и ответственности для всех субъектов Системы ГКН КМП. 
       3. Координация деятельности и обеспечение эффективного взаимодействия субъектов Системы ГКН КМП. 
       4. Формирование программы мероприятий, направленной на реализацию Концепции (далее - программа). 
       5. Контроль за реализацией программы мероприятий.

     
Основные принципы функционирования Системы ГКН КМП

     
    Основными принципами функционирования  Системы ГКН КМП являются:      

     1. Ориентация на потребителя. 
       2. Единство терминологии и методов оценки качества медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. 
       3. Приоритетность внутриучрежденческого контроля (самоконтроля) за качеством оказываемой населению медицинской помощи. 
       4. Участие каждого субъекта Системы ГКН КМП в пределах своей компетенции в межведомственной работе, направленной на непрерывное улучшение КМП. 
       5. Рассмотрение Системы ГКН КМП как важного звена системы управления качеством, являющейся одним из элементов системы управления здравоохранением в целом. 
       6. Доступность информации о результатах деятельности всех субъектов Системы ГКН КМП для всех её участников и потребителей медицинских услуг. 
       7. Обеспечение обратной связи с потребителями медицинских услуг. 
       8. Гибкость Системы ГКН КМП. 
       9. Наличие специальных знаний и опыта у медицинского персонала и формирование его мотивации на непрерывное улучшение КМП. 
      10. Соблюдение и защита конфиденциальности информации о состоянии здоровья пациента.

     
 Основные направления функционирования Системы ГКН КМП

     
    Основными субъектами Системы  ГКН КМП являются: Федеральная  служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) и ее территориальные управления, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, медицинские учреждения. 
    Мероприятиями по контролю и надзору в деятельности субъектов Системы ГКН КМП являются: получение необходимой информации о состоянии качества оказываемой населению медицинской помощи; оценка адекватности оказанной медицинской помощи современному уровню развития медицинской науки и практики; анализ полноты реализации и эффективности управленческих решений по непрерывному улучшению КМП с последующей разработкой предупреждающих или корректирующих мероприятий, а также мониторинг деятельности Системы ГКН КМП на федеральном и территориальном уровнях. 
    Росздравнадзор и его территориальные управления при осуществлении своих полномочий используют оценку уровня и изучение динамики показателей качества медицинской помощи, результаты социологических исследований, работы с обращениями граждан по вопросам КМП, а также анализ материалов плановых и внеплановых проверок деятельности отдельных территорий, проводимых в соответствии с утвержденными регламентами. 
    В качестве субъектов Системы ГКН КМП в пределах компетенции, установленной соответствующими нормативно-правовыми актами, выступают: страховщики в системах социального и обязательного медицинского страхования, врачебные комиссии, комиссии по лицензированию медицинской деятельности, органы по сертификации, профессиональные медицинские ассоциации и общества защиты прав потребителей. 
    Деятельность, полномочия и ответственность каждого субъекта Системы ГКН КМП строго регламентируются соответствующими нормативно-правовыми документами, утвержденными в установленном порядке. 
    Взаимодействие субъектов Системы ГКН КМП координируется: на федеральном уровне - Экспертным советом по контролю и надзору за КМП при Росздравнадзоре, на уровне субъекта Российской Федерации - Межведомственными медицинскими экспертными комиссиями субъекта Российской Федерации. В их составы входят представители всех субъектов Системы ГКН КМП. 
    Устанавливаются следующие виды контроля КМП: плановый (сплошной и выборочный скрининг по показателям КМП) и внеплановый т.е. целевой (выборочный - при систематическом существенном (достоверном) отклонении показателей КМП от нормы, или специализированный (тематический) - в случаях поступления жалоб от пациентов или их законных представителей), а также в целях изучения реализации приоритетных направлений развития системы управления качеством медицинской помощи. Результаты, полученные при осуществлении контроля КМП, являются информационной основой для принятия управленческих решений. 
    Перечисленные виды контроля КМП, имеющие место при функционировании Системы ГКН КМП, основываются на результатах самоконтроля, проводимого в медицинских организациях в установленном порядке. Самоконтроль включает выборочную экспертизу КМП, работу с обращениями потребителей медицинских услуг, анкетирование пациентов и анализ деятельности медицинской организации. 
    Инструментами (методами) контроля КМП в зависимости от его целей могут быть: экспертиза КМП (плановая, внеплановая), мониторинг КМП (на федеральном уровне и уровне субъекта Российской Федерации), оценка Межведомственной медицинской экспертной комиссией результатов деятельности медицинских организаций на уровне субъекта Российской Федерации (квартал, полугодие, год), проверка соблюдения лицензионных условий и требований (плановая, внеплановая), результаты социологических исследований (анкетирование) и др. 
    В целях упорядочения и обеспечения эффективности деятельности по контролю КМП федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения устанавливается перечень квалификационных требований и соответствующие программы последипломной подготовки специалистов, осуществляющих контрольные функции в области непрерывного повышения качества медицинской помощи.    

    Этапы реализации Концепции

    I этап (2007-2008 годы)- Формирование организационной и нормативно-правовой основы деятельности субъектов Системы ГКН КМП. 
    Необходимое правовое обеспечение позволит разграничить задачи, полномочия всех субъектов Системы ГКН КМП для исключения дублирования функций и установить ответственность участников Системы ГКН КМП. 
    В каждом субъекте Российской Федерации будет создана Межведомственная медицинская экспертная комиссия, выполняющая задачи экспертизы качества медицинской помощи, независимо от административных или трудовых отношений с экспертируемой организацией и заказчиком экспертизы. 
    Предстоит разработка единой учебной программы по подготовке врачей-экспертов КМП и Единого регистра врачей-экспертов качества медицинской помощи в Российской Федерации. 
    Проведение работ по разработке последующей нормативно-методической поддержки механизма эффективного взаимодействия субъектов Системы ГКН КМП и мониторинга показателей этого взаимодействия должно быть возложены на Экспертный совет по контролю и надзору за КМП при Росздравнадзоре и Межведомственные медицинские экспертные комиссии субъекта Российской Федерации. 
    II этап (2009-2010годы) - Создание условий для непрерывного улучшения качества медицинской помощи в Российской Федерации и проведение мониторинга деятельности субъектов Системы ГКН и КМП. 
    Необходимо предусмотреть для медицинских организаций обязательность осуществления своей деятельности в соответствии с программами обеспечения качества медицинской помощи, являющимися, по сути, программами внутреннего контроля и предполагающими участие в ее реализации всех подразделений и работников каждой медицинской организации. 
    Такая программа должна обеспечить высококвалифицированную профессиональную медицинскую деятельность, максимальное снижение риска осложнений заболеваний, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность пациентов. 
    На данном этапе следует разработать и внедрить систему мониторинга деятельности всех субъектов Системы ГКН КМП, направленную на сбор информации с последующим ее анализом и принятием управленческих решений по совершенствованию (коррекции) долгосрочного планирования в сфере непрерывного улучшения КМП. 
    III этап (2010-2012 годы) - Совершенствование функционирования Системы ГКН КМП. 
    Для повышения эффективности деятельности Системы ГКН и КМП в целом необходимо провести детальный анализ функционирования её субъектов, разработать механизмы устранения (максимально возможного ослабления) ограничений ее дальнейшего развития, отдавая приоритет существующим возможностям. 
    Проведенный анализ позволит разработать мероприятия по дальнейшему совершенствованию деятельности субъектов Системы ГКН КМП и их взаимодействию.

    Согласно  п. 8 рекомендаций:

    «Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего – также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

    Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.

    Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.

    Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

    В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в т.ч. санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

    Кроме того, возможно возмещение морального ущерба (определяется только судом).

    Согласно ст. 1094 ГК РФ, лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается».

    Следует отметить, что данные рекомендации не предусматривают возмещения утраченных доходов вследствие утраты кормильца, что может потребовать обращения в суд.

    3. Общие понятия об обязательствах из причинения вреда 

    Обязательство из причинения вреда – гражданско-правовое обязательство, в котором потерпевший (кредитор) имеет право требовать от должника (причинителя) полного возмещения противоправно причиненного вреда путем предоставления соответствующего имущества в натуре или возмещения убытков.

    Право на возмещение ущерба возникает у  пациента или его родных в том случае, если наступил не только вред здоровью, как упомянуто в ст. 30 Основ, но и иные виды вреда: жизни, морального и имущественного.

    Это следует не столько из приведенной  нормы, которая мало что детализирует, как из норм Гражданского кодекса  РФ, сосредоточенных в Главе 59, которая так и называется «Обязательства вследствие причинения вреда».

    При причинении вреда дефектом медицинской  помощи потерпевший или его родственники, как правило, вправе требовать компенсации:

    утраченного потерпевшим заработка (дохода), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1085 ГК РФ);

    расходов, вызванных повреждением здоровья, в  том числе расходов (ст. 1085 ГК РФ) на:

    §  лечение;

    §  дополнительное питание;

    §  приобретение лекарств;

    §  протезирование;

    §  посторонний уход;

    §  санаторно-курортное лечение;

    §  приобретение специальных транспортных средств;

    §  подготовку к другой профессии; - если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

    ущерба  в связи с утратой кормильца (ст. 1088 ГК РФ);

    расходов  на погребение (ст. 1094 ГК РФ);

    морального  вреда (ст.ст. 151, 1099-1101 ГК РФ).

    При причинении вреда эта взаимосвязь  подотраслей права (договорного  и деликтного) предопределяет необходимость  поиска сначала нарушения обязательств исполнителя перед пациентом в процессе оказания медицинской помощи (дефект), а затем связь этого нарушения (причины) с наступившим вредом (последствиями).

    Отмечу, что обязательства по возмещению вреда – единственная реальная возможность  привлечь к ответственности медицинские организации, работающие в системе ОМС и в бюджетной медицине. Нередко иск по возмещению вреда в суд – единственная возможность увидеться и поговорить с обидчиками, высказать им претензии лично, увидеть оригиналы медицинских документов и выяснить детали смерти близкого человека, а так же наказать виновных хотя бы и деньгами.

    Все сказанное не относится к действию законодательства о защите прав потребителя, кроме той его части, когда  медицинской услугой причинен вред не только здоровью, но и моральный вред, который в подобных случаях требует установления вины причинителя, а значит, основания иска по закону о защите прав потребителя должны разделяться на договорные и деликтные (смотрите раздел «Пациент-потребитель»).