Конфликты и их разрешение. Право на возмещение ущерба

    Общие условия ответственности за причиненный вред, которые входят в содержание понятия «генеральный деликт» (а для нашей определенности я использую термин «здравоохранный деликт», то есть обязательства по возмещению вреда, возникшие вследствие противоправных мероприятий по охране здоровья и медицинской помощи), таковы:

    противоправность  поведения причинителя вреда (дефект медицинской помощи, недостаток медицинской  услуги);

    причинная связь между дефектом медицинской  помощи и вредом;

    вина  причинителя.

    4. Основные методы анализа доказательств   

    Наличие дефекта медицинской помощи устанавливается методом прямого сравнения последовательности, объема и своевременности медицинской помощи (записей в амбулаторной карте, истории болезни, истории родов, свидетельских показаний и иных доказательств) и существующих требований к данному виду медицинской помощи (соответствие закону, иному нормативно-правовому акту, приказу, стандарту, научно и учебно-методической литературе, договору). Если в процессе этого сравнения обнаружится, что врачи отклонились от существующих правил и требований, то это отклонение и есть дефект медицинской помощи.

    Данный  метод позволяет установить дефекты, но далеко не всегда позволяет построить  причинно-следственную связь, если только документы об оказании медицинской помощи сами не содержат записи и иных сведений (снимков, томограмм и т.п.) о причинении вреда вследствие дефекта медицинской помощи. По опыту могу сказать, что если человек провел в стационаре больше недели, в истории его болезни можно найти с десяток дефектов медицинской помощи: от неверных диагнозов до неверно примененных препаратов, но все это не означает, что именно эти обстоятельства привели к вреду. Установление причины вреда требует дополнительных исследований и оценок. Следует так же отметить, что данный метод сам по себе почти никогда не позволяет определить причинно-следственную связь, поскольку при его использовании неясно, что именно мы ищем: формально мы не знаем конца истории, то есть того, в чем выразился или как понимается потерпевшим вред. Не зная этого, изучать последовательность лечения бессмысленно.

    Эту проблему решает метод ретроспективного анализа, который позволяет выстроить последовательность от уже наступившего вреда к его первопричине, то есть от конца истории к ее началу. Этот метод позволяет выстроить причину и следствия в обратном порядке путем заглядывания в конец истории и возвратом к ее началу. Так, в случаях с летальным исходом мы начинаем изучать дело с протокола вскрытия, где указаны основные причины смерти; в случаях причинения вреда сначала изучаются документы, где вред поименован, то есть отмечен диагноз и его самые близкие причины из, возможно, очень длинной цепи следствий. Отмечу, что мы почти никогда не беремся за дела с летальным исходом, если в них не было патолого-анатомического вскрытия. Причина проста: мы не знаем точную причину смерти, а если мы не располагаем информацией, от чего именно умер человек (любое предположение останется таковым, а суд не может основывать свое решение на предположениях), значит, не можем и построить причинно-следственную связь: предпоследнее следствие – причина смерти (последнее следствие, смерть, известно) – всегда останется предположением, а не фактом, установленным в надлежащим порядке (вскрытие) и надлежащим лицом (патологоанатом).

    При этом автору может быть высказана  следующая претензия: ретроспективный  анализ не доступен врачу, когда он оказывает помощь в реальном времени. Потому он-то не знает всего, что  известно экспертам и суду, а значит, он не может сделать выбора, в  отсутствии которого его может обвинить суд. Но это неверное обвинение. Врач, действуя в реальном времени, обязан лишь выполнить тот набор манипуляций, который требуется законом, приказом, стандартом, учебником и т.д. Если он это сделал, что устанавливается методом прямого сравнения, то его вины в последствиях нет. Главная задача ретроспективного анализа – отсечь множество возможных вариантов исхода и причин от единственного реального и понять, имеется ли связь вреда с дефектом медицинской помощи.

    Итак, зная причину смерти (вреда), мы можем понять, какие точно события к ней привели, с помощью синтеза методов прямого сравнения и ретроспективного анализа.

    5. Общие сложности доказывания вины медицинских организаций и работников 

    Формально с учетом презумпции вины причинителя вреда истец может подать иск, предъявив доказательства того, что вред наступил в больничном учреждении, и наблюдать за тем, как ответчик доказывает свою невиновность (сделать это довольно-таки сложно). Однако врачи – народ умный (сказано без сарказма), особенно, если они работают в согласии с адвокатами. Они всегда найдут, что сказать суду в свое оправдание. По мнению некоторых из них, в своих бедах всегда виноват пациент: он-де и пьет, и курит, и инфекцию разносит, и вообще неизвестно, как у его мамы роды прошли… А тут еще совпадения: «Ухудшение состояния больной совпало по времени с проведением операции». Это не выдумка, а позиция одного из ответчиков в суде. Впрочем, здесь это говорилось явно, в других случаях сходная позиция встречается нередко, но доводится до абсурда.

    Есть  главное правило в суде: если вы не парируете аргументы оппонента, значит, вы их признаете. Но попробуйте грамотно возразить даже на приведенную  выше фразу, если вы к ней не готовы. Не каждый ведь понимает, что наличие  совпадения доказывается через наличие доказательств того, что не было иных причин возникновения вреда, кроме случайности. Но разве само наличие операции не увеличивает риск наступления вреда для здоровья, и разве можно считать случайным ухудшение состояния больной после операции? Это ответчик должен доказать.

    Ответчик  заявляет, что операция сама по себе не должна была привести к тем последствиям, которые наступили, и обосновать, почему.

    А вы парируете, что ответчик не учитывает: во время операции имелись дефекты, и эти дефекты связаны с вредом.

    Ответчик  возразит, что дефекты не могут  быть связаны с наступившим вредом. Пусть нас рассудят эксперты…

    …Но с независимыми экспертами в России проблема.

    Для пациента сложность доказывания  причинно-следственной связи между  противоправными деяниями врача и наступившим вредом состоит в том, что такое доказывание требует решения ряда специфических проблем. В первую очередь, необходимы специалисты, разбирающиеся в здравоохранном (или хотя бы пациентском) праве, вплоть до создания специализированной здравоохранной прокуратуры или института Уполномоченного по правам пациентов в РФ, но сейчас таких специалистов в России единицы. Во-вторых, необходимы независимые от системы здравоохранения экспертные учреждения. В-третьих, необходима наработка судебной и иной юридической практики для совершенствования правовых норм и повышения ответственности врача. В-четвертых, необходима особая психологическая устойчивость юриста, способного разбираться в вопросах медицины и «врачебных ошибках». В-пятых, нужен единый категориальный правовой аппарат и кодификация норм, регулирующих право граждан на охрану здоровья.

    На  фоне этих проблем сложность доказывания  причинно-следственной связи состоит  еще и в том, что каждая область  медицины имеет свою специфику и терминологию, свои технологии и нормативные и научно-методические источники. Так, для доказывания причинно-следственной связи в деянии стоматолога, терапевта или травматолога с точки зрения вреда понадобится изучение различной нормативно-правовой базы и различной специальной литературы, где затрагиваются конкретный раздел медицины.

    Совершенно  банальной является мысль о том, что предметом охраны здоровья человека, как и предметом деятельности медицины, является здоровье человека. Однако эта мысль при всей ее очевидности оказывается главным фактором сдерживания ответственности медицинской организации и врача в сфере защиты прав пациентов.

    Дело  в том, что основная часть защитных норм права касается защиты именно здоровья и компенсации за его  ущерб. Но если вред здоровью при дорожно-транспортном происшествии является очевидной виной нарушителя правил, поскольку не было никаких иных причин для его возникновения, кроме ДТП, то в медицине все не так.

    Правоприменители  с трудом могут разграничить вред здоровью, возникший правомерно (как обычный результат обычной медицинской деятельности), и вред, возникший вследствие дефекта медицинской помощи.

    Давайте посмотрим, как эти сложности  «работают» в реальности.

    Основной  нормой, регулирующей возмещение вреда, причиненного личности, является ст. 1064 ГК РФ. 

    Таким образом, вина причинителя вреда  презюмируется, то есть он считается  виновным до тех пор, пока не докажет, что виноват не он, а что-то иное или кто-то иной.

    Но  ведь в медицине всегда виновата…  болезнь! Из-за нее пациент приходит к врачу, и на момент обращения за медицинской помощью уже существует реальная угроза и реальный риск для здоровья или даже для жизни пациента. Всякая болезнь, то есть вред (потенциальный вред) здоровью, уже существует при обращении пациента к врачу. И это – первое обстоятельство, которое вносит неразбериху в попытку сформулировать причинно-следственную связь.

    Если  учесть и динамику развития заболевания, то становится понятно, почему у некоторых  следователей опускаются руки в попытках разобраться в том, кто виноват.

    Второй  сложностью является факт, что само по себе всякое медицинское вмешательство вредоносно.

    Так, например, многие таблетки горьки. Прописывая их, врач обрекает пациента на нравственные страдания (моральный вред); таблетки имеют множество побочных эффектов, что вредоносно; хирурги совершают различные виды разрезов при проведении операций (это можно квалифицировать как вред здоровью средней тяжести) или удаляют часть или целый больной орган (тяжкий вред); неприятна процедура переливания крови, спасающая человеческую жизнь, да и почти все медицинские процедуры вредоносны, поскольку сами по себе неприятны, как, например, лечение зубов. Вред такого рода следует считать правомерным, если он причиняется обоснованно, для избавления человека от большего вреда.

    Неправомерным вредом следует считать такой, который  возник вследствие дефекта медицинской  помощи и не должен был возникнуть, если бы помощь была оказана в отсутствие дефекта.

    Тогда, основываясь на сказанном, нужно  лишь закончить уже упомянутую фразу Гражданского кодекса РФ: «лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине…», –словосочетанием: «а по вине болезни и по вине природы самого медицинского вмешательства», – и мы получим идеальную формулу защиты медицинской организации в суде, что нередко (намеренно или случайно) и происходит в реальности.

    Понятно, что при такой обусловленности  правовой нормы суду и иным правоприменителям  сложно доказывать вину врача в наступивших  последствиях. Приходится разбираться в видах вреда, его истинных причинах, – и, таким образом, мы приходим к необходимости досконально понимать то, что происходило с пациентом до, во время и после оказания медицинской помощи: это и называется выстраиванием причинно-следственной связи между событиями и очищением ее от лишних факторов, которые могут заставлять сомневаться в ее линейности.

    Для этого придется разбираться в  медицине самим или полностью  довериться экспертам, которые, обладая  специальными познаниями в медицине, призваны разъяснять все эти сложности сторонам и суду. Но если вы хотите выиграть дело, не полагаясь ни на кого и понимая, что врач виновен, разбираться придется самим.

    При этом очень важно держать в  голове логику рассуждений, приведенную  здесь и далее.

    Я думаю, что в исках из причинения вреда, возникшего в процессе оказания медицинской помощи, справедлива  следующая логическая формула, которая  показывает суть процесса доказывания  и могла бы стать нормой права  на случай противоправного действия и, соответственно, бездействия:

    в случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи исполнитель  возмещает вред, если не докажет, что  его действия соответствовали требованиям  законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых – обычно предъявляемым требованиям, и если имеются основания полагать, что выявленное несоответствие связано с наступившим вредом;

    в случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при обращении  за получением медицинской помощи, притом что исполнителем медицинских услуг не были совершены действия, соответствующие требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых – обычно предъявляемым требованиям (бездействие), исполнитель возмещает вред, если имеются основания полагать, что выполнение соответствующих действий могло предотвратить возникший вред.

    Такие нормы представляются справедливыми  с точки зрения подхода к доказательствам  обеих сторон. Истец доказывает наличие  вреда и нарушение ответчиком обязательных требований к оказанию услуг. Ответчик, со своей стороны, – что вред наступил бы вне зависимости от выполнения обязательных требований, другими словами, что наступивший вред не находится во взаимосвязи (нет причинно-следственной связи) с нарушениями обязательных требований. В этом случае он признается невиновным.