Материнская депривация в детском возрасте

Подобных описаний в литературе накоплено достаточно много, и они все неизменно поражают читателя. Но, пожалуй, самую жестокую, почти невероятную, но вместе с тем реальную, документированную в отчетах и сохранившуюся в архивах историю, произошедшую в гитлеровской Германии, приводят Й. Лангмейер и З. Матейчек. Ее можно рассматривать как «естественный эксперимент», поставленный в условиях чудовищной, нечеловеческой идеологии:

По критериям, предъявляемым к высшей арийской расе, был проведен отбор молодых мужчин и женщин, физически и психически совершенно здоровых и крепких, без наследственных заболеваний. В тайных лагерях специально созданные из этих мужчин и женщин супружеские пары жили до тех пор, пока у женщины не наступала беременность. После родов ребенка забирали у матери и воспитывали в специальных детских домах с целью создания «сверхлюдей» чистой расы.

Этот опыт закончился полным провалом. В отчете о деятельности одного из таких детских домов отмечалось, что все его 20 воспитанников сильно отставали в развитии, лишь одного ребенка можно было считать нормальным, у остальных запаздывало развитие речи, многие из них научились элементарным гигиеническим навыкам лишь к 6 годам, некоторые были, как отмечалось в отчете, просто идиотами. О причинах авторы отчета писали следующее: «Они были лишены самого важного» т.е. любви, настоящей любви матери.

Этот трагический «естественный эксперимент» красноречиво свидетельствует, что материнская депривация губит, приводя к тяжелым формам психического недоразвития, даже детей, генетически абсолютно здоровых.[19].

Также Р.Шпиц описывает детей одного детского дома, которые в возрасте трех месяцев были разлучены со своими матерями. Уход, питание, гигиенические условия в этом учреждении были типичными для всех поставленных заведений такого рода. Однако у всех детей произошла резкая задержка их физического развития. В течение двух лет погибло 37%детей. В живых остался 21 ребенок; к описываемому моменту младшему из них было два года, а старшему – четыре года и один месяц. Пятеро из них были неспособны к самостоятельному передвижению, каким либо способом, сидели без поддержки только трое, ходили с посторонней помощью восемь, ходили самостоятельно – пять человек. Двенадцать детей не умели, есть ложкой, двадцать не умели сами одеваться. Весьма низким оказалось и их психическое развитие. Так, среди 21 ребенка шесть вовсе не умели говорить, тринадцать говорили по два – пять слов и лишь один умел составлять предложения. Но наиболее яркой особенностью детей этого детского дома было их невротическое поведение, которое Р.Шпиц называет «анаклитической депрессией». [15]. Впервые депрессивное состояние, возникшее в связи с отрывом ребенка от матери, описали К. A. Spitz, К. М. Wolf. Авторы назвали расстройство «анаклитическая депрессия» (термин «анаклинный» означает связь с человеком, обеспечивающим ребенку максимальное удовлетворение витальных потребностей). Состояние характеризуется прогрессирующей потерей интереса к окружающему миру, исчезновением аппетита, снижением массы тела, замедлением темпа развития. В клинической картине выявляется также бедность мимики младенца, вялая реакция на звуковые раздражители, двигательная заторможенность, крик-плач по ночам в сочетании с нарушением сна. [26]

Дети, ранее улыбчивые, активные, находившиеся в дружеском и свободном общении с окружающими, становятся плаксивыми, грустными, боязливыми. При попытке общения они прижимаются к взрослому, требуют внимания. В последующем усиливаются сниженное настроение и раздражительность. Постепенно плаксивость исчезает, на первый план в состоянии выходят безразличие, потеря интереса к чему-либо, отсутствие потребности в общении с взрослыми. Большую часть времени ребенок лежит на животе, отвернувшись. Характерно «замершее» или тоскливое выражение лица. Ребенок в течение нескольких часов может лежать неподвижно с широко раскрытыми глазами, как бы не замечая окружающих. Общение с ребенком становится все более трудным и, наконец, невозможным.

Анаклитическая депрессия обычно возникает у младенцев в возрасте 6-11 месяцев спустя 4-6 недели после внезапного ухода матери. Возвращение матери в течение первых трех месяцев приводит к быстрой редукции симптоматики. Однако разлука сроком более трех месяцев способствует закреплению описанных выше нарушений. Фаза сопротивления сменяется фазой истощения. Возникает необратимое состояние - синдром госпитализма. Двигательная активность ребенка при этом резко сокращается, появляется бессонница. Ребенок прогрессивно теряет в весе, наблюдается склонность к респираторным инфекциям и экземе. Характерна выраженная задержка и регресс психического развития.

Выраженность расстройства во многом зависит от того, какими были отношения между ребенком и матерью до ее ухода. Анаклитическая депрессия чаще развивается у детей, матери которых до разлуки с ребенком были внимательными и заботливыми. Дети, сильно привязанные к матери, переносят разлуку значительно хуже, чем те, привязанность которых к матери отличалась слабостью и поверхностностью. Выраженность депрессии зависит также от условий воспитания и, в частности, от того, насколько отсутствие матери могут компенсировать находящиеся рядом с ребенком взрослые.

Пассивность и полное безразличие к окружающему миру при анаклитической депрессии могут быть приняты за проявление олигофрении, тяжелого органического поражения мозга, раннего детского аутизма, что делает необходимым проведение дифференциальной диагностики расстройства с указанными состояниями. Анаклитическую депрессию следует также отличать от наблюдающихся в норме «страхов 8-го месяца жизни» R. A. Spitz [4], как возрастной фазы развития младенцев. В это время ребенок особенно сильно переживает тревогу и страх при контакте с посторонними людьми и спокойствие, безопасность в присутствии матери. Длительное общение с чужими взрослыми может вызвать у ребенка плач, рвоту, диспепсические явления, потерю в массе тела. R. A. Spitz выделил 2 типа нарушений привязанности — недостаток ласки и неровное отношение матери к ребенку. В первом случае могут возникать анаклитическая депрессия и spasmus nutans (спонтанные кивки головы), во втором — колики, нейродермит («психотоксические» расстройства). [4].

Нозологическая принадлежность анаклитической депрессии до конца не ясна. Согласно описавшим ее авторам, это состояние можно приравнять к меланхолии взрослых. Однако анаклитическая депрессия является психогенным состоянием, а не аффективным колебанием настроения.

Исследования последних лет показали, что младенческие депрессии — явление многообразное по клиническим проявлениям и степени тяжести.

М. А. Калинина, Г. В. Козловская, Т. Н. Королева выделили три основных варианта депрессивных расстройств, связанных с фактором  материнской депривации. Это депрессии — вегетативная, соматизированная и регрессивно-апатическая.

Вегетативная депрессия проявляется относительно неглубоким снижением настроения в виде грусти, печали, особенностями мимики (серьезное выражение лица, отсутствие улыбки), плаксивостью. Суточных колебаний настроения, как правило, не наблюдается. Характерным является наличие вегетативных расстройств. Нарушения сна проявляются трудностью засыпания, беспокойством во время дневного и ночного сна с частыми пробуждениями. Расстройства питания включают частые срыгивания, отсутствие прибавки массы тела при сохранении нормального и даже повышенного аппетита, утрату чувства насыщения при приеме пищи. Вегетативная депрессия чаще наблюдается при прерываемой депривации, когда бросившая ребенка мать эпизодически его навещает. Если разлука с матерью превышает 3 недели, то состояние непрерывно ухудшается. Быстрое возвращение матери приводит, как правило, к редукции вышеописанной симптоматики, в связи, с чем данный вариант аффективных расстройств может быть отнесен к начальному этапу депривационной депрессии.

К особенностям детей с вегетативной депрессией относятся повышенная потребность во внимании и, особенно в телесном контакте с взрослыми (реакция на сенсорную депривацию). При расставании с окружающими взрослыми у младенцев отмечаются бурные реакции протеста в виде плача с последующей слезливостью. Последствием длительного расставания является утрата интереса ко всему, при многократном повторении данной ситуации — задержка формирования новых навыков.

Соматизированная депрессия может проявляется психосоматическими расстройствами (экзема, нейродермит, бронхиальная астма и др.), оттесняющими на второй план собственно депрессивную симптоматику. Течение заболевания затяжное или волнообразное. Этапу соматизированной депрессии часто предшествует депрессия вегетативная, но в ряде случаях она может отсутствовать. Характерным для настроения детей является оттенок равнодушия. Их поведение при этом необычно спокойно, с повышенной послушаемостью, молчаливостью, отстраненностью. Младенцы, как правило, перестают плакать и требовать к себе внимания, не ищут зрительного контакта с взрослыми, выглядят заторможенными, мало перемещаются по манежу, не замечают игрушек и не понимают условий предлагаемой им игры. При тщательном наблюдении за детьми выявляется классическая депрессивная триада в виде сниженного настроения, речевой и двигательной (игровой) заторможенности, доходящей в ряде случаев до ступора с мутизмом. На фоне этого достаточно часты явления яктации, сосания пальцев, частей тела и одежды. Состояние может осложниться сопутствующими респираторными заболеваниями, снижением массы тела, регрессом психомоторного развития

Регрессивно-апатической депрессии, как правило, предшествует вегетативная и соматизированная. Характерным является редукция соматического заболевания и усиление регрессивной симптоматики. Тяжесть расстройства определяется состоянием ступора. Дети выглядят неподвижными, безучастными, беспомощными, отрешенными. Отсутствует прибавка роста и массы тела. Могут возникать аутоагрессивные тенденции, а также кататонорегрессивные симптомы — ходьба на цыпочках, манежный бег, манерность позы.[6].

Вопрос о том, почему растущие в учреждении дети так отстают в развитии, обсуждался очень активно. Некоторые ученые, например Каслер, утверждали, что основной тормозящий развитие фактор связан со снижением поступающей стимуляции и что те, кто приписывал отставание фактору отсутствия матери, ошибаются. В ответ на этот аргумент Эйнсворт (Ainsworth,1962)показала, что в первые месяцы жизни ребенка именно мать является основным источником любой получаемой им информации. Кроме стимуляции в ходе взаимодействия со своим ребенком мать предоставляет ему возможность для активного исследования окружающего мира, как зрительного, так и мануального. То, что такие возможности имеют огромное  значение для сенсомоторного развития, было впервые отмечено Пиаже (Piaget, 1936) и подтверждено в последних экспериментах Уайта и Хелда (White, Held, 1996). Следовательно, депривация, в условиях которой растет ребенок в детском учреждении, имеет много аспектов[3] .

М. Ribble [26] описала 2 синдрома, встречающихся у воспитанников детских приютов в младенческом возрасте: 1) общий «негативизм» в сочетании с полной потерей аппетита, отказом от еды, снижением способности усваивать пищу, изменением тонуса мышц; 2) депрессивный («регрессивный») синдром в виде снижения тонуса мышц и рефлексов, утраты способности к сосательным движениям (ребенок засыпает, сделав несколько сосательных движений).

Д. Н. Исаев, В. Н. Попов [5] приводят данные обследования психического состояния воспитанников дома ребенка, подвергшихся длительной полной изоляции (помещение в инфекционные боксы). В возрастной группе до 1 года у двух третей младенцев выявлено общее снижение двигательной активности. Около половины детей страдали нарушениями сна в виде длительного засыпания, частых пробуждений с плачем. У них также выявляется синдром срыгивания и рвота. Достаточно распространенными были явления раскачивания, сосания пальцев рук, замедление психического и моторного развития.

При разлучении ребенка с матерью в возрасте от 12 до 17 месяцев наблюдается нарушение аппетита, равнодушие к игрушкам, неприязнь к другим детям, неустойчивость настроения, соматические расстройства. Характерно неровное отношение к воспитателям: дети их либо полностью игнорируют, либо отчаянно бросаются («вешаются») на каждого взрослого и требуют постоянного его присутствия. Если разлучение с матерью продолжается длительно, то у ребенка отмечаются нарушения поведения, выраженная задержка развития, невроз страха, парааутистические состояния.

Депрессии в раннем детском возрасте имеют выраженную тенденцию к маскированности. В их клинической картине, согласно Е. И. Кириченко [7], преобладают не столько аффективные нарушения, сколько соматовегетативные проявления, расстройства поведения, отклонение в развитии. Раптоидные состояния проявляются стереотипной двигательной активностью. Наблюдается бесцельный бег по комнате, множество мелких лишних движений, метание из стороны в сторону, сопровождающиеся криком.

У детей от 1 до 3 лет в структуре реактивной депривационной депрессии, по данным Е. И. Кириченко, Ю. С. Шевченко, Г. И. Бобылевой [8], могут наблюдаться психомоторные и соматоневрологические расстройства регрессивного характера. Они могут носить как продуктивно-дизонтогенетический, так и негативно-дизонтогенетический характер. Наблюдаются периоды расторможенности регрессивного феномена «длительно сохраненной позы», особая осанка, полусогнутые колени, общая заторможенность до степени аффективного ступора, симптом Робинсона (сильный обхват предмета, вместе с которым можно поднять ребенка), феномен «кручения» и бега по кругу, мутизм. При длительной депрессии наблюдаются негативно-дизонтогенетические психомоторные и вербальные нарушения: ограничение речевой активности, замедленный темп роста словаря, задержка развития тонкой моторики. Регресс эмоционально-волевой сферы проявляется симбиотическим характером привязанности к матери, феноменом «тождества» (нежелание расставаться с привычными игрушками, предметами, симптом «стула»). Регрессивные соматовегетативные расстройства проявляются снижением реакции на дискомфорт, склонностью к запорам, потерей массы тела, ситуационно обусловленной задержкой мочеиспускания (элективная аффектогенная анурия), нарушением ритма сон-бодрствование, патологическими привычными действиями (яктация, мастурбация).

М. Е. Проселковой  выявлены общие закономерности формирования психопатологической симптоматики в депривационных условиях. Указывается, что психические нарушения, возникшие в условиях материнской депривации, во многом зависят от времени воздействия депривационного фактора. Чем раньше возникла депривация, тем тяжелее возникающая патология. Для раннего возраста характерным является преобладание расстройств эмоционально-волевой сферы, неравномерность отставания интеллектуального развития с преимущественным нарушением развития речи (особенно экспрессивной). Значительно чаще, чем у семейных детей, выявляются патологические привычные действия (сосание одежды, пальцев рук, яктации, трихотилломании и др.), признаки депривационной (апатической или маскированной) депрессии, явление депривационного псевдоаутизма. После 3 лет психическая патология представлена в основном характерологическими нарушениями и задержками интеллектуального развития. Во всех возрастных группах у депривированных детей отмечается малая дифференцированность и поверхностность в общении с окружающими, недостаточность развития высших эмоций — чувства жалости, сочувствия, соучастия, способности сознавать свою вину, испытывать чувство стыда, а также низкая работоспособность, расстройства внимания, памяти. Характерна трансформация депривационных психических расстройств с возрастом в виде редукции ранней патологии к 4-7 годам. Устойчивыми оказываются характерологические изменения в эмоционально-волевой сфере. В частности, у подростков, переживших раннюю депривацию до 3-летнего возраста, выявляются патохарактерологические изменения дефицитарного типа [22].