Нарушение сенсорных функций

Обычно выделяют следующие виды трудовой деятельности дошкольников: самообслуживание, хозяйственно-бытовой труд, труд в природе, ручной труд. В связи с двигательной патологией, имеющейся у детей с ДЦП, особую актуальность в дошкольном возрасте приобретает освоение навыков самообслуживания. Формирование этих навыков у дошкольников с ДЦП является частью подготовки их к школе и к самостоятельной жизни. Трудности развития этих навыков связаны с особенностями заболевания. У многих детей отмечается апраксия, т.е. неумение выполнять целенаправленные практические действия. Такие дети с особым трудом осваивают навыки одевания, раздевания, застегивания пуговиц, зашнуровывания ботинок; они долго не могут научиться застилать кровать, затрудняются в письме, в конструировании из кубиков, палочек и т.д. Целенаправленные практические действия (праксис) развиваются в процессе манипулятивной деятельности, поэтому, когда родители, жалея ребенка, стараются все сделать за него, лишая его возможности овладеть практическим опытом, отмечается задержка в формировании праксиса — так называемая вторичная апраксия. Явления апраксии негативно влияют на становление не только навыков самообслуживания, но и на развитие различных видов деятельности.

Негативно на развитие различных видов деятельности влияет стиль воспитания ребенка по типу гиперопеки. В этих случаях у ребенка не формируется потребность в деятельности, в речевом общении, не развивается способность к волевому усилию, мотивационная сфера, складывается неадекватная самооценка. Данный стиль воспитания искусственно приводит к депривации в сфере деятельности.

Таким образом, основным условием развития предметной, игровой, трудовой, учебной и других видов деятельности у ребенка с ДЦП является проводимая с ним адекватная, грамотная, систематическая коррекционно-развивающая работа по формированию основных структурных компонентов каждого из видов деятельности.

4. Особенности речевых функций у детей с детским церебральным параличом. Раннее  выявление речевых нарушений при ДЦП. Виды нарушений речи.

Возникновение у детей с церебральным параличом речевой патологии обусловлено двумя основными причинами. С одной стороны, ее сформирование вызвано наличием у больных разной степени тяжести органических поражений отдельных корковых и подкорковых структур мозга, принимающих участие в обеспечении речевых функций, с другой - вторичным недоразвитием или замедленным "созреванием" у них премоторно- лобных и теменно-височных корковых структур, нарушениями темпа и характера образования зрительно-слуховых и слухо-зрительно-моторных нервных связей. Как и формирование двигательного стереотипа, становление у здорового ребенка речевых функций имеет свои закономерности. 

При ДЦП возникает очаговое поражение головного мозга, замедляется темп его созревания, рассогласована деятельность правого и левого полушария, при этом отмечаются разнообразные расстройства формирования речи (Мастюкова Е.М., 1988).

Задержка речевого развития отмечается уже в доречевой период. Гуление и лепет появляются поздно, отличаются фрагментарностью, бедностью звуковых комплексов, малой голосовой активностью. Первые слова также запаздывают, активный словарь накапливается медленно, формирование фразовой речи нарушается. Задержка речевого развития, как правило, сочетается с различными формами дизартрии или алалии.

Клинические формы речевых нарушений при ДЦП крайне разнообразны. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями локализации и степенью тяжести органического поражения головного мозга таких больных, с другой - их возрастом, уровнем "зрелости" церебральных структур, ответственных за функцию речи, компенсаторными возможностями центральной нервной системы конкретного ребенка. Все многообразие речевых расстройств можно систематизировать и подразделить на следующие формы: 
 
Дизартрия - нарушения произносительной стороны речи, вызванные патологической иннервацией мышц речевого аппарата. При этом изменения звукопроизношения и голоса обусловлены поражением речедвигательных механизмов головного мозга. Выраженность речевых расстройств при дизартрии может еще более нарастать из-за сопутствующих атрофии мышц, гиперкинезов, синкинезий, оральной апраксии (неумение выполнять целенаправленные практические действия), парезов и параличей речевой мускулатуры. У таких больных в большей или меньшей степени страдает интонационно-мелодическая, лексическая и структурно-синтаксическая речь. В зависимости от локализации патологического процесса в центральной нервной системе различают бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую формы дизартрии.  
 
Бульбарная дизартрия развивается у больных ДЦП, у которых в патологический процесс вовлечены некоторые двигательные ядра продолговатого мозга. Для таких детей характерны парезы мышц глотки, гортани, языка. В результате нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Низкая подвижность голосовых связок, мягкого неба обусловливают слабость, назализацию голоса больного, затрудняют произношение звонких звуков. Речь обычно невнятная, замедленная. Лицо амимично. 
 
Псевдобульбарная дизартрия обусловлена поражением у ребенка с церебральным параличом проводящих путей центральной нервной системы, обеспечивающих связь коры и двигательных ядер продолговатого мозга. Клинические проявления сходны с таковыми при бульбарной дизартрии. Однако терапевтические возможности при ней значительно выше, а прогноз благоприятнее. При развитии псевдобульбарной дизартрии - речь ребенка смазанная, неясная; голос тихий, гнусавый, как правило; имеет место слюнотечение. Жевание нарушено (дети нередко до 3 - 5 лет едят только протертую или полужидкую пищу). Обнаруживаются признаки недоразвития не только интеллекта и мышления, но и других психических функций (восприятие, память, внимание, речь, моторика, эмоции, воля и т. д.) Во-вторых, наблюдается преимущественное недоразвитие наиболее дифференцированных, онтогенетических молодых функций - мышления и речи при относительной сохранности эволюционно более древних элементарных функций и инстинктов. Речь не развита, ограничивается звуками, отдельными словами, нет понимания обращенной к ним речи. Псевдобульбарная дизартрия при спастической диплегии наблюдается примерно в 80%.  
 
Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга, для нее характерны нарушения мышечного тонуса и гиперкинезы, в частности, артикуляционной и мимической мускулатуры. При ней больной в состоянии эмоционального комфорта может правильно произносить не только отдельные звуки, слова, но и короткие фразы. Но при волнении у него сразу развивается артикуляционный спазм, напрягаются мышцы языка, прерывается голос. Характерным признаком такой дизартрии являются нарушения просодической стороны речи: темпа, ритма и интонаций. Речь часто либо слишком ускорена, либо, наоборот, чрезмерно замедлена. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики. У детей с церебральным параличом подкорковая дизартрия наблюдается при гиперкинетической форме. 
 
Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной, "рубленой" речью, обычно затухающей к концу фразы. Речь при мозжечковой дизартрии невнятная, замедленная, ребёнок не в состоянии координировать речедвигательный процесс, он с трудом ворочает языком. Речь толчкообразная, с нарушенной модуляцией ударений. В чистом виде у больных ДЦП встречается редко.  
 
Корковая дизартрия связана с поражением речевых зон коры больших полушарий головного мозга. При афферентной корковой дизартрии имеют место нарушения артикуляционного праксиса, расстройства фонетической стороны речи, замедленное формирование активного и пассивного словарного запаса, упрощенное усвоение правильного грамматического строя речи, письма и чтения. При эфферентной корковой дизартрии поражаются в основном наиболее тонкие движения речевой мускулатуры (кончика языка), что сказывается на произношении переднеязычных звуков, в частности, замедляется его темп.  
 
Часто у больных ДЦП дизартрии имеют смешанный характер, сочетают в себе признаки разных их клинических форм. В ряде случаев их клинические проявления отличаются слабой выраженностью, редуцированностью. Такие формы дизартрии обозначают как стертые. При них у больного не всегда точно можно установить и уровень поражения речевого анализатора.  
 
Алалия - системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон. Различают моторную и сенсорную формы алалии. При моторной алалии у больного нарушено развитие экспрессивной речи. Речь детей с церебральным параличом без специального обучения практически не развивается и остаётся на уровне звукоподражательных и лепетных слов. При сенсорной алалии страдает понимание обращенной к больному речи. Алалия чаще наблюдается при двуполушарных поражениях мозга у детей со спастической диплегией при вовлечении в патологический процесс и верхних конечностей. Общая частота алалии у детей с церебральным параличом относительно невелика и составляет около 3-5%.  
 
Дислексия и дисграфия - нарушения письменной речи (часто является у детей с церебральным параличом). В первом случае наблюдаются затруднения в усвоении навыка чтения. Во втором - трудности в овладении письмом. Нарушения письменной речи у детей с ДЦП могут зависеть от недостаточности их зрительных впечатлений и представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются и не осознаются как графемы). Это затрудняет их соотнесение с определёнными звуками – звукобуквенный анализ формируется с большим трудом. На письме буквы смешиваются, особенно сходные по начертанию, искажается смысл слов. Если эти нарушения определяются недостаточностью зрительных представлений, то списывание претерпевает определённые трудности. Специфические затруднения при письме у детей с церебральным параличом чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными, с несформированностью зрительно-моторной координации. Ребёнок не может плавно прослеживать движения пишущей руки, это затрудняет слитное написание слов или отдельных слогов, чаще со стечениями согласных. В результате возникают пропуски, перестановки слогов и слов, в некоторых случаях повторение одних и тех же букв или слогов, а иногда и слов. Предупреждению дисграфии у детей с церебральным параличом способствует ранняя коррекционная работа, направленная как на развитие всех сторон речи, так и на развитие зрительного и слухового восприятия, зрительно-моторной координации. 
 
Ринолалия (гнусавость) - нарушения звукопроизношения вследствие пареза или паралича мягкого неба, его укорочения, продольной расщелины мягкого (иногда и твердого) неба, верхней губы, челюсти.  
 
Заикание и запинки - расстройства ритма речи, при которых больной оказывается неспособным произнести нужное слово или фразу ввиду непроизвольно повторяющейся пролонгации или прекращения звука. В зависимости от причины возникновения этого явления различают неврозоподобное (органически обусловленное) и невротическое (психогенное) заикание. В последнем случае может развиться мутизм - невозможность больного говорить в определенной, значимой для него ситуации или обстановке.  
 
Таким образом, как и собственно двигательные нарушения, речевые расстройства у больных ДЦП выступают одним из характерных признаков их заболевания. Та или иная клиническая их форма (дизартрия, дисграфия, заикание и т.п.) у этих детей может обнаруживаться либо в изолированном виде, либо, чаще, в сочетании с другими нарушениями речи. Только у 15 - 20% больных церебральными параличами не выявляется тех или иных признаков поражения речевой функции. С другой стороны, наиболее часто в клинической картине этого заболевания представлены разной степени тяжести симптомы дизартрии (псевдобульбарной и бульбарной).  
 
Формирование определенного вида речевых расстройств у ребенка с церебральным параличом тесно связано с характером поражения и уровнем компенсаторных возможностей его церебральных структур, ответственных за речевые функции. А также - со степенью задержки их "созревания", со скоростью и качеством прохождения больным в своем онтогенезе закономерных этапов доречевого развития. 

5. Интеллектуальные нарушения у детей с ДЦП.

Механизм нарушения развития психики определяется временем, степенью и локализацией поражения мозга. Психические нарушения на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуются грубым недоразвитием интеллекта. Неравномерный и мозаичный характер носят психические поражения, развившиеся во второй половине беременности и в период родов. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений. Аномалии развития психики при ЦП включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности.  
Интеллектуальные нарушения при ДЦП имеют ряд особенностей:

• Неравномерно сниженный запас сведений и представлений об окружающем.
• Дисгармоничный характер интеллектуальной недостаточности т. е. нарушение одних интеллектуальных функций, задержка развития других и сохранность третьих
• Выраженность психоорганических проявлений: истощаемость психических процессов, снижение объема памяти, недостаточность концентрации внимания и т.д.

По состоянию интеллекта дети с ЦП представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у остальных имеет место олигофрения. Дети без отклонений в интеллектуальном развитии встречаются редко. Основным нарушением познавательной деятельности является ЗПР церебрально-органического генеза. 
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами протекает в неблагоприятных условиях и часто задерживается или искажается. Интеллект при детских церебральных параличах бывает изменен по-разному: примерно 30% детей имеют недоразвитие интеллекта по типу олигофрении, у 25-30% интеллект сохранен, а у остальных наблюдается задержка интеллектуального развития, обусловленная двигательными, речевыми и сенсорными расстройствами. 
Нарушения эмоционально-волевой сферы могут проявляться в виде повышенной эмоциональной возбудимости, двигательной расторможенности, раздражительности или, напротив, в виде заторможенности, застенчивости, робости. Нарушения поведения могут проявляться в виде агрессии, реакции протеста; могут наблюдаться состояния полного безразличия к окружающему, равнодушия. Личностное развитие у детей с ЦП также имеет ряд особенностей. Прежде всего, это незрелость личности, которая проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых вопросах. Неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности приводит к формированию иждивенческих установок и трудностям социальной адаптации.

                              Вопросы для обсуждения

1. Особенности развития зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия, роль сенсорного восприятия в становлении познавательной деятельности ребенка с ДЦП.

Сенсорное восприятие имеет большое значение для становления познавательной деятельности ребенка, для формирования у него высших психических функций, что является необходимой предпосылкой для обучения в школе.

У детей с ДЦП наблюдаются существенные трудности пространственного анализа и синтеза, нарушения схемы тела, трудности словесного отражения пространственных отношений. Без организованного специального обучения дети с ДЦП не могут усвоить отдельные признаки формы и величины предметов. Сравнительные исследования особенностей осязательного и зрительного восприятия у дошкольников с церебральным параличом показали, что в основе нарушений восприятия и отображения фигур у детей с ДЦП лежит дефицит интегративной функции мозга. Степень тяжести двигательного дефекта не всегда является определяющим фактором в недоразвитии сенсорно- перцептивной деятельности у этих детей

Сенсорные расстройства включают нарушения зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия. 
Зрительное восприятие у ребенка с ДЦП может быть нарушено за счет ограниченного движения глаз, нарушений фиксации взора, снижения поля зрения, снижения остроты зрения и т. п. В 20-30 % случаев отмечаются косоглазие, двоение в глазах, нарушение согласованности движений глаз, птоз (опущение верхнего века), нистагм (непроизвольные движения глазных яблок). Такие особенности зрительного анализатора приводят к дефектному, а в отдельных случаях к искаженному восприятию предметов и явлений окружающей действительности. 
 
При ДЦП из-за недоразвития или снижения моторных функций имеется нарушение деятельности слухового анализатора. Наблюдаются нарушения звукопроизношения; отмечается снижение слуха, недостаточность фонематического слуха, слухового восприятия и слуховой памяти. Любое нарушение слухового восприятия приводит к задержке речевого, а в тяжелых случаях – к недоразвитию речи. У некоторых детей может наблюдаться повышенная чувствительность к звуковым сигналам. 
 
В большинстве случаев у детей с ДЦП может быть нарушена тактильная чувствительность: ощущения от касания предметов нечеткие, что значительно затрудняет развитие предметной деятельности, а в дальнейшем – усвоение графических навыков. 
 
Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является не только трудность или невозможность выполнения тех или иных движений, но и слабость ощущений этих движений, из-за чего у ребенка не формируются правильные представления о движении. Слабое ощущение своих движений и затруднение действий с предметами являются причиной недостаточности активного осязания.

2. Особенности восприятия схемы тела у детей с ДЦП. 3. Негативное влияние нарушений движения на развитие познавательных процессов у детей.

Двигательные нарушения ограничивают предметно-практическую деятельность. Последнее обуславливает недостаточное развитие предметного восприятия. Двигательная недостаточность затрудняет манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации и речи могут быть причинами недостаточности высших корковых функций и в первую очередь несформированности пространственных представлений.

Выраженная патология двигательного анализатора в сочетании с различными сенсорными расстройствами и нарушением системы межанализаторных взаимосвязей у детей с церебральным параличом обуславливает нарушения различных видов перцептивных действий (смотрение, слушание, ощупывание и т.д.), тактильного восприятия, нарушение восприятия пространства и времени.

В работах И.Ю Левченко отмечается недостаточность пространственных представлений у детей с ДЦП, которые проявляются в нарушении схемы тела: формирование представлений о ведущей руке, о частях лица и тела происходит значительно позже, чем у здоровых сверстников, выявляются затруднения при дифференциации правой и левой стороны тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между, вверху, внизу) усваиваются только в ходе специального обучения. Дети с трудом определяют пространственную удаленность: понятие далеко, близко, дальше заменяются у них определениями там и тут. Они затрудняются в понимании предлогов и наречий, отражающих пространственные отношения (под, над, около). Значительная часть детей с трудом воспринимает пространственные взаимодействия. У них нарушен целостный образ предметов (не могут сложить из частей целое – собрать разрезную картинку, выполнить конструирование по образцу из палочек и строительного материала). Часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям сложно копировать геометрические фигуры, рисовать, писать. Нарушения оптико-пространственного восприятия в рисунках выражаются неправильной передачей пространственных отношений между отдельными предметами или их элементами, смещением рисунка относительно центра листа. При выполнении заданий по словесной инструкции дети обычно не могут разместить предметы на листе в соответствии с инструкцией, а при срисовывании часто выполняют рисунок в зеркальном изображении. Отмечается прямая зависимость между тяжестью двигательной патологии и степенью выраженности пространственных нарушений.