Особенности личности при пограничных расстройствах

Кроме того, порганичные пациенты и похожи, и отличатся от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного «Я», вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную Личность, они подобно прихотикам испытывают затруднения. В отличие от психотичеких пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их Личности. Они не до конца уверены в том, кто они.

Тестирование реальности не нарушено, но есть периоды. Когда с пограничными пациентами правильно беседуют, они демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Диссоциация-Я не понимаю, что со мной происходит в какой-то момент. Параноидные эпизоды – ревность [7].

 

Диагностические критерии пограничного расстройства личности

Для пограничного состояния  свойственны выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а  также выраженная импульсивность. Все  признаки расстройства возникают в  молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие пяти (или более) из следующих признаков:

1) склонность прилагать чрезмерные  усилия с целью избежать реальной  или воображаемой участи быть  покинутым;

2) склонность вовлекаться  в интенсивные, напряженные и  нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся  чередованием крайностей – идеализации  и обесценивания;

3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость  образа или чувства Я;

4) импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание);

5) рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;

6) аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности  или тревоги, обычно продолжающиеся  в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);

7) постоянно испытываемое  чувство опустошенности;

8) неадекватные проявления  сильного гнева или трудности,  связанные с необходимостью контролировать  чувство гнева (например, частые  случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);

9) преходящие вызываемые  стрессом параноидные идеи или  выраженные диссоциативные симптомы.

(Американская  психиатрическая ассоциация, 1994: с. 654)

Пограничные люди не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них часто проявляются другие проблемы, такие как общее тревожное расстройство, паническое расстройство, состояния психогенной фуги, большая депрессия, некоторые расстройства личности (Millon, 1981).

Так как никакие из свойств или паттернов характеристик  не присутствуют постоянно, и изменчивость – один из признаков пограничного расстройства личности, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования с применением традиционных психологических тестов до настоящего времени свидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показатели по «невротическим» и «психотическим» шкалам Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI), особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердили гипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнять структурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых (WAIS), но плохо выполняют неструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признаки расстройства мышления [4].

 

Возможные признаки пограничного расстройства личности

При предъявлении проблем и симптомов:

1) разнообразный набор  проблем и симптомов, которые  могут меняться каждую неделю;

2) необычные симптомы  или необычные комбинации симптомов;

3) интенсивные эмоциональные  реакции, которые непропорциональны  ситуации;

4) саморазрушительное  поведение и склонность наказывать  себя;

5) импульсивное, плохо  спланированное поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее» или контрпродуктивное;

6) кратковременные проявления  психотических симптомов, которые  удовлетворяют критериям реактивного  психоза по DSM-IV (что может быть ошибочно диагностировано как шизофрения);

7) путаница в целях,  приоритетах, чувствах, сексуальной  ориентации и т. д.;

8) чувство пустоты,  возможно, локализованное в области  солнечного сплетения.

В межличностных  отношениях:

1) недостаток устойчивых  близких отношений (возможно, замаскированный  устойчивыми неблизкими отношениями или отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становится возможной полная близость);

2) склонность идеализировать  или порочить других людей,  с возможными резкими переходами  от идеализации до клеветы;

3) тенденция не различать близость и сексуальность.

 

В психотерапии:

1) частые кризисы, частые  телефонные звонки психотерапевту  или требования особого подхода  к планированию сессий, выработке  окончательных планов и т. д.;

2) крайне выраженные  или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;

3) необычно сильные  реакции на изменение времени  встреч или их места, перерывы  в психотерапии или ее завершение;

4) повышенная чувствительность  к прямому контакту глазами,  физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками;

5) крайне выраженное  двойственное отношение ко многим  проблемам;

6) страх изменений  или необычно сильное сопротивление  изменениям [4].

 

Когнитивные особенности  личности при пограничных расстройствах

При пограничных расстройствах личности свойственны следующие когнитивные особенности [4]:

1) основные допущения;

2) дихотомическое мышление;

3) слабое чувство идентичности.

1. В теории Бека основные допущения человека играют центральную роль во влиянии на восприятие и интерпретацию событий, а также в формировании поведенческих и эмоциональных реакций. В когнитивной психотерапии с пограничными людьми часто обнаруживаются три важнейших основных допущения, и, по-видимому, они играют центральную роль в возникновении этого расстройства. Эти допущения таковы: «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим» и «По своей сути я неприемлем».

Очевидно, убеждение человека в том, что мир опасен, а сам  он бессилен, имеет важные последствия, которые являются более серьезными, чем частные опасения. Это заставляет сделать вывод, что всегда опасно ослаблять бдительность, идти на риск, показывать слабость, ослаблять контроль над собой, попадать в ситуацию, из которой сложно выпутаться, и т. д. Это приводит, среди прочего, к хронической напряженности и тревоге, бдительности к признакам опасности, осторожности в межличностных отношениях и дискомфорту в связи с неконтролируемыми эмоциями.

Тенденция быть осторожным, избегать риска и быть предусмотрительным и настороженным, вместо того чтобы просто решать проблемы по мере их возникновения, поддерживает убеждение человека, что это поведение необходимо, и мешает ему обнаружить, что более прямой, уверенный подход также может быть эффективным. В результате переживания такого человека имеют тенденцию поддерживать у него представление о том, что он относительно бессилен и уязвим и должен оставаться бдительным и занимать оборонительную позицию.

Некоторые рассматривают  мир как опасное и враждебное место, при этом полагая, что могут  рассчитывать на собственные силы и способности в борьбе с различными угрозами. Но пограничные люди считают себя слабыми и бессильными. Другие люди, полагающие, что они неспособны эффективно отвечать на требования повседневной жизни, решают свою дилемму, становясь зависимыми от того, кого они рассматривают как способного заботиться о них (и у них формируется паттерн зависимости). Но убеждение лиц с пограничным расстройством в том, что они по своей сути неприемлемы, блокирует этот выбор, поскольку это убеждение заставляет их сделать вывод о том, что зависимость влечет за собой серьезный риск отвержения или нападения, так как может обнаружиться неприемлемость. Пограничные люди сталкиваются с дилеммой: убежденные в том, что они относительно беспомощны во враждебном мире, они вынуждены выбирать между автономией и зависимостью, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов.

2. Как продемонстрировал Бек (Beck, 1976; Beck et al., 1979), люди часто допускают ошибки в мышлении, которые он называет «когнитивными искажениями» и которые часто приводят к нереалистичным оценкам ситуаций. Пограничные люди могут иметь полный диапазон когнитивных искажений, но одно конкретное искажение, которое Бек обозначает как «дихотомическое мышление», является особенно типичным и проблематичным для них. Дихотомическое мышление — это тенденция оценивать переживания в терминах взаимно исключающих категорий (например, хороший или плохой, успех или неудача, надежный или предательский), вместо того чтобы рассматривать переживания как расположенные на континууме. Это «черно-белое» мышление ввиду отсутствия каких-либо промежуточных категорий приводит к крайним интерпретациям событий, которые обычно находятся в среднем диапазоне континуума. Крайние оценки ситуаций ведут к крайним эмоциональным реакциям и крайним действиям.

Поскольку дихотомическое мышление может продуцировать крайние  эмоциональные реакции и действия, а также резкие переходы от одного крайнего настроения к другому, это  в значительной степени обусловливает  резкие колебания настроения и яркие  изменения в поведении, что является признаком пограничного расстройства личности.

Неспособность пограничных  пациентов осуществлять адаптивный контроль над крайними эмоциональными реакциями играет главную роль в  их трудностях.

3. Последний фактор, который, по-видимому, играет важную роль в пограничных расстройствах, — это слабое или непостоянное чувство идентичности. Неразбериха с целями и приоритетами делает для этих людей трудным последовательно и эффективно достигать долгосрочных целей, особенно перед лицом резких эмоциональных изменений. Это приводит к неэффективности и слабому чувству собственной эффективности. Это в свою очередь ведет к недостатку мотивации и настойчивости и приводит еще к меньшему успеху перед лицом неприятностей. Недостаток ясного чувства себя затрудняет для пограничных личностей принятие решения о том, что делать в неоднозначных ситуациях, и приводит к низкой переносимости неопределенности. В результате этим людям трудно поставить под сомнение собственное убеждение о том, что они по сути своей неприемлемы, и сохранять ясное чувство собственной идентичности в отношениях с другими людьми, свободно выражающими свои мнения и чувства.

Основные допущения, дихотомическое мышление и слабое чувство  идентичности не просто по отдельности влияют на развитие ПРЛ. Они формируют сложную систему. Эта система включает в себя множество циклов, которые имеют тенденцию увековечивать себя и которые стойки к изменению под воздействием переживаний человека [4].

Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации [7].

Заболевание пограничным  психическим расстройством может  иметь серьезные социальные последствия  для больного. Так, страдающие паническим расстройством лишаются возможности пользоваться общественным транспортом или перестают справляться с обязанностями на работе и оставляют работу вообще. При декомпенсациях личностных расстройств у больных возникают затруднения в подержании адекватных межличностных взаимоотношений, что зачастую приводит к многочисленным конфликтам, разводам. Депрессивные больные зачастую переживают суицидальные мысли, а при отсутствии адекватной терапии предпринимают суицидальные попытки [3].

 

5. Заключение.

 Проблема пограничных психических расстройств обширна и значима. Однако при своевременной постановке диагноза и назначении адекватной терапии невротическая патология достаточно хорошо поддается редукции и позволяет пациентам возвращаться к полноценной активности во всех сферах жизнедеятельности [3].

Непременным залогом  успешности терапии пограничных  психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной  фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Наряду с полноценной фармакотерапией основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает целый набор отработанных, доказавших свою эффективность психотерапевтических, двигательных, физиотерапевтических и многих других методик. Применяемые в клинике методики можно условно разделить на психотерапевтические, физиологические, психологические и социотерапевтические.