Психосоциальная работа с пациентами психиатрической больницы

Расстройства и девиации характера. Общей чертой данных расстройств является проявление осложнений или генетической предрасположенности (которые могут быть очевидно крайне тягостными – даже практически лишать всякой активности), которые мешают субъектам нормально существовать, но не изменяют жизненной ориентации, отношений с другими; не касаются самой природы того, что называют «характером». Напротив, пертурбации, которые мы опишем ниже, тем или иным образом меняют сам принцип жизни, цель существования, отношения с другими – одним словом, характер.

Сексуальные перверсии влияют на сексуальные отношения и также на отношения с другими людьми. Среди них различают: бессилие и фригидность, гомосексуальность, вуайеризм, эксгибиционизм, фетишизм, садизм, мазохизм, некрофилия, каннибализм. Существуют также различные нюансы между нормой и названными заболеваниями и промежуточные скрытие состояния могут быть социально самыми важными [14, с. 19].

Можно задать вопрос, существуют ли действительно криминогенные специфические перверсии? Вероятнее, что преступление – это симптом реакции на причины, которые могут быть самыми разнообразными, как это чаще всего случается в психологии.

По характерным бредом мы понимаем более или менее интенсивные и систематизированные бредовые состояния, которые образуются вокруг характерного поведения. Например, бред ненависти, которая на коллективном фоне даст комплекс «козла отпущения» (Барук). Бред ревности. Бред притязания. Эротомания (Эскироль, Клерамбо), состоящая в основном в желании быть объектом плотской любви. Мания преследования, тенденция преследуемый – преследователь, домашний палач.

Субъекты, которые подвержены неврозам неудач, не могут вынести успех и бессознательно определяют свой собственный провал.

Следует теперь заметить, что изучаемые заболевания, если они переходят некоторую интенсивность и прочно закрепляются, являются настоящими психозами. В этом случае ведут речь об аффективном психозе, психозе ненависти.

Наоборот, психозы представляют собой более лёгкие случаи, они разместятся в ряду расстройства характера [14, с. 20].

Токсикомании. Токсикомания появляется каждый раз, когда привычка к токсическому веществу такова, что с момента её отмены субъект ощущает серию недомоганий, вызванных нехваткой этого токсического вещества/токсина: это состояние потребности [14, с. 21].

Шизофрения. При шизофрении личность поражается в некотором роде изнутри. Она дробится, расщепляется, делится на различные фрагменты. Это разделение затрудняет всякой действие и приводит к тому, что субъект отгораживается от внешнего мира. С другой стороны, шизофреник характеризуется серьёзным ослаблением психологического тонуса, что приводит более или менее быстро к деменции и истощению (за некоторыми исключениями, например в случае успешного терапевтического вмешательства) [14, с. 21]. Шизофрения характеризуется также разрывом контакта с окружением, прогрессирующей дезадаптацией к среде.

Мы последовательно представим гебефрению, кататонию, параноидные деменции.

А) Гебефрения. Она проявляется у молодых людей в резких и драматических формах. Вначале встречаются субъективные физические расстройства (продромальная соматическая фаза), или некоторая необычная тенденция к уединению, или идеи воздействия, галлюцинаторные и бредовые реакции. Эти различные элементы, очевидно, могут комбинироваться. Встречаются также состояния возбуждения, которые могут более или менее напоминать маниакальное возбуждение, но не дают такого же впечатления жизнерадостности. Следует отметить также интеллектуальное возбуждение с ригидными формами мышления (патологический рационализм). Но особенно трагичен характер больных, который принимает форму интенсивной ненависти. Заметим также, что зачастую вначале наблюдается сильное сексуальное возбуждение. В некоторых случаях гебефрения принимает бредовую форму: тогда мы сталкиваемся с бессвязной формой бреда, достаточно неопределённой, но которая может привести к очень жестоким и опасным действиям. Отметим во многих случаях важность невербального выражения: взгляд кажется мёртвым.

Среди девушек (особенно в начальной стадии заболевания) встречаются депрессивные формы. Они проявляют себя очень заторможенными и кажутся заблокированными. В других случаях, напротив, мы сталкиваемся с нервными приступами, которые напоминают большой истерический приступ Шарко. Но, в противоположность истерии, при этом затрагивается само психическое основание [14, с. 22].

В общих чертах гебефрения характеризуется биполярностью: анестезия – аффективная гиперестезия, а также аутизмом (Блейлер-Минковски). Классически больных гебефренией рассматривают как индифферентных. В действительности, хотя в целом они и индифферентны, у них существуют всё же гиперчувствительные точки.

Блейлер и Минковски специально описали шизофренический аутизм. Большая часть больных замыкается, уходит в себя и отделяется от реальности. Они прячутся в химерических концепциях. Барук показал, что у некоторых шизофреников существует «реакция присутствия». Речь идёт о «чём-то вроде застенчивости, доведённой до фантастического предела и способной даже поставить жизнь под угрозу».

Достаточно часто эти расстройства сопровождаются снижением психического тонуса. Физическая активность сводится к автоматическим формам: встречается маньеризм, реакции отсутствия, ответы в сторону, вербальные и двигательные стереотипии [14, с. 23].

Б) Кататония и каталепсия. Кататонический синдром проявляется в двух вариантах: кактатоническом возбуждении и кататоническом ступоре.

Кататоническое возбуждение выражается стереотипностью движений, их автоматизированностью и нецеленаправленностью, хаотичностью, вычурностью [9, с. 151].

Кататония характеризуется мышечными нарушениями (судороги – некоторые очень впечатляющие), которые наблюдаются наравне с психическими расстройствами. При каталепсии субъект неподвижен, но не парализован, его автоматизмы сохраняются. Каталепсия – это один из элементов кататонии, но может существовать и без неё. Также часто встречается то сопротивление движению (негативизм), то более обобщённое противодействие. Иногда больной делает совершенно противоположное тому, что ему приказывают, иногда у него отмечаются внезапно наступающие серии патологических движений (гиперкинезия). Нервные кризисы более или менее истерической формы не являются исключением. Наконец, необходимо отметить также и наличие двигательных стереотипов [14, с. 23-24].

В) Параноидный психоз. Бред приобретает здесь решающее значение. Он менее драматичен, более интеллектуализирован и проявляется у более старших субъектов, чем гебефренический бред. В начальных формах на самой лёгкой стадии больной теряется в многочисленных и нескончаемых приступах. Не следует забывать о более или менее глубоких модификациях речи, которая становится образной и символической.

Во многих случаях бред становится крайне запутанным, увеличивается в объёме и заканчивается самыми странными концепциями, порой принимает философскую направленность. Больные могут также самовыражаться в живописи и рисунках. В других случаях больные доходят до того, что «создают» настоящие языки (глоссолалия и глоссомания). В письменной форме они создают тексты кабалистического вида.

Бред может приобретать гигантский, космический размах (фантастическая парафрения – Крепелин) [14, с.24].

Бредовые идеи отрывочны, несистематизированы, носят политематический характер (бред отношения, преследования, воздействия). Болезненные высказывания сочетаются с галлюцинаторными явлениями. Преобладают слуховые галлюцинации. Больные слышат голоса: мужские, женские, детские, знакомых и незнакомых людей, шумы, крики, плач, «передаваемые» с помощью различной аппаратуры [9, с.146].

Помимо параноидного бреда, отмечающего разрыв с предшествующей личностью субъекта, почти всегда галлюцинаторного, когда отмечаются нарушения психического основания, различают параноидный бред без нарушения психического основания (если это не завершающий этап) в соответствии с предшествующим характером и почти без галлюцинаций.

С точки зрения поведения, часто случается, что при интеллектуально законченном бреде больной остаётся способным на чувства и интеллектуальную активность [14, с. 24].

Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальные состояния (весёлое настроение, нестабильность, гиперактивность) и меланхолические состояния (грустное настроение, застой, инертность) были описаны приблизительно в 1850 году. Вслед за Крепелином отмечают, что эти синдромы иногда имели тенденцию повторяться множество раз на протяжении жизни одного больного: это маниакально-депрессивный психоз. Между приступами психическое здоровье остаётся превосходным.

С другой стороны, существуют случаи, когда маниакальный или меланхолический синдром отмечает начало прогрессирующей болезни, тогда он называется симптоматическим.

А) Меланхолический криз. Средняя продолжительность от 4 до 6 месяцев с крайними пределами от нескольких недель до трёх или четырёх лет. Отличается застоем интеллектуальной жизни, двигательной инертностью и особенно сильной душевной болью. Наблюдается вторичный обеднённый и печальный бред, который является попыткой обоснования переживаемых расстройств. Реакции отсутствия интереса или освобождения через избавление (самокалечение, суицид, убийство ближних для избавления их от несчастий).

Б) Маниакальный криз. Он появляется в противовес меланхолическому кризу. Продолжительность от нескольких дней до нескольких месяцев. Характеризуется буйной весёлостью, богатством восприятия, мимолётностью представлений. Отмечается гиперактивность, которая может стать экстравагантной, с очень большой устойчивостью к утомлению. Бредовые фрагментарные идеи мало систематизированы [14, с. 25].

Экстравагантность поступков может закончиться самыми странными импульсами, случайные последствия которых могут быть серьёзными, изредко бывает, что дело доходит до преступления.

Маниакально-депрессивный психоз проявляется в основном к двадцати годам. Ритм кризов очень изменчив, так же как и их чередование. У некоторых субъектов бывает только несколько кризов в течение жизни. Другие переходят от одного криза к другому. Крепелин допускает при наложении двух фаз возможность смешанных состояний.

Нарушения психического развития. Детская психиатрия представляет собой крайне сложную область. Мы можем дать только фрагментарные пояснения.

Среди задержек и остановок развития различают расстройств характера, эпизодические аномалии.

А) Задержки и остановки развития. Могут быть вызваны самыми разнообразными причинами. Среди наиболее распространённых: микседема и наследственный сифилис. По степени умственной отсталости различают:

- идиот, психический возраст  на уровне 2 лет;

- имбецил, психический возраст  между 2 и 7 годами;

- дебил, психический возраст  между 7 и 14 годами.

Идиотия проявляется на первом году жизни. Имбецильность может быть прогнозирована начиная с 2 лет. Дебильность отчётливо проявляется в школьном возрасте. Она выявляется с точностью при помощи тестов уровня психического развития (Бине-Симона).

Б) Расстройства характера. Случается, что задержки развития интеллекта спровоцированы расстройствами характера [14, с. 26].

Среди расстройств характера в детстве находят личностные черты, которые предвещают расстройства характера у взрослого субъекта. Среди них различаются: нестабильные, эмоциональные, тревожные, одержимые, страдающие циклотимией, перверсией, шизоидные, параноики, эпилептические, мифоманы и страдающие питиатизмом.

В) Аутизм. В общих чертах аутизм характеризуется поляризацией психической жизни субъекта на своём внутреннем мире, чему соответствует потеря связей с внешним миром. В этом случае он проявляется как фундаментальная составляющая шизофренической структуры.

У ребёнка можно выявить наличие раннего детского аутизма, который проявляется со второго года жизни. Речь идёт об автономном заболевании, которое влечёт за собой неспособность устанавливать нормальные отношения с окружающими и которое можно заставить поверить в умственную отсталость или глухоту. Аутичный ребёнок держится в стороне, избегая любого контакта с людьми. Он переходит от молчания к своего рода речи, которая не позволяет обеспечить межличностную коммуникацию. Однако он может отличаться ловкостью, хорошей памятью, и если найти подход, его речь может показаться больше загадочной, чем лишённой всякого смысла. Пертурбация аффективного контакта представляется основным фактором.

Г) Психическая анорексия уже упоминалась в расстройствах характера и поведения. Здесь она упоминается, когда речь идёт о заболевании, касающемся в основном девушек и детей. В своей самой классической форме она проявляется у девушек в возрасте между 13 и 20 годами, которые начинают постепенно ограничивать себя в еде без существенных поводов. Реальная потеря аппетита проявляется по истечении некоторого времени чаще всего вместе с аменореей [14, с. 27-28].

Описана психическая анорексия грудного ребёнка (в случае отнятия от груди, изменения режима, смены кормилицы). Психическая анорексия может существовать у взрослых женщин. Мужская психическая анорексия гораздо реже в своей основной форме, чем у девушек.

Д) Дислексия. Речь идёт об особой трудности восприятия письменного языка: несмотря на нормальную школьную подготовку, процесс чтения остаётся затруднённым, часто непонятным, с многочисленными ошибками, которые потом наблюдаются и в правописании. Последствия дислексии могут быть значительными, привести к «социальной слабости/увечью».