Психотерапия сексуальных дисфункций

В настоящее время преобладающей тенденцией в сексологическом лечении является сочетанное использование различных методов психотерапии, нередко подкрепляемых назначением лекарственных препаратов, физиотерапевтическим воздействием и т. п. Такая интегрированная терапия часто используется в виде специальных лечебных программ, т. е. систематизированного и планового применения нескольких методов психотерапии (вместе со вспомогательными средствами) для устранения соответствующих сексуальных дисфункций или девиаций.

      В.В. Кришталь и Б.Л. Гульман (1997) разработали целостный подход к психотерапии нарушений сексуального здоровья, опирающийся на системно-структурный анализ сексуальной гармонии супружеской пары. В соответствии с трехкомпонентной структурой межличностного взаимодействия ими выделены три элемента системы психотерапевтической коррекции: 1) когнитивный (информационный); 2) аффективный (эмоциональный); 3) конативный (поведенческий). Цепь лечебных воздействий носит непрерывный, последовательный (этапный), комплексный и дифференцированный характер. В общем виде первый этап состоит в формировании у пациентов здоровых психологических установок с помощью цикла индивидуальных и групповых психотерапевтических бесед. Второй этап психотерапии служит преодолению невротических реакций больных на свою сексуальную несостоятельность и супружескую дисгармонию. Рекомендуется использовать рациональную и гипно-суггестивную психотерапию, аутогенную тренировку и самовнушение, наркопсихотерапию, групповую патогенетическую психотерапию, опосредованную и потенциирующую психотерапию. Третий этап имеет целью непосредственно восстановление и активизацию сексуальных функций пациентов, научение правильному поведению, в частности сексуальному. С этой целью проводятся парная, супружеская психотерапия, тренинг общения, сексуально-эротический тренинг, а также сексуальная терапия.

3.2. Техники и направления  психотерапии сексуальных  дисфункций

      В психотерапии сексуальных расстройств  выделяются 3 уровня, на которых может осуществляться основная работа.

      Первый  уровень - феноменологический (симптоматический), предполагающий целенаправленное устранение симптомов половой дисфункции. Используются прямые суггестии в гипнотическом трансе, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, Сексотерапевтические программы и т. п.

      Второй  уровень - проблемообразующий. Работа на этом уровне требует выявления и коррекции психологических механизмов, лежащих в основе дисфункциональных сексуальных реакций индивида. Все психотерапевтические интервенции на данном уровне осуществляются с учетом конкретной психологической проблематики пациента.

      Третий  уровень - сущностный (экзистенциальный), связанный с внутренним динамическим конфликтом, порождаемым конфронтацией индивида с конечными данностями существования.

      Рассмотрим  техники и направления в лечении сексуальных расстройств. 

I. Рациональная психотерапия. Методы рациональной психотерапии имеют широкое применение в сексологии. Механизм воздействия заключается в привлечении разума, рассудка человека, его способностей к логическому, критическому мышлению. Это метод разъяснения и поучения, изменения ориентации и психагогики. Объясняются основы физиологии и психогигиены сексуальности, а также основы совместной сексуальной жизни, включая информацию о «технике» полового акта; корригируются неправильные суждения и предрассудки, связанные с сексуальной активностью и запросами человека противоположного пола; поддерживается уверенность пациента в самом себе, снижает уровень опасений, совместно с пациентом выбирают ориентацию его поведения в процессе лечения. Во многих случаях пациенту объясняют механизм развития сексуального расстройства и совместно с ним зарабатывают принципы его поведения, нацеленные на оптимизацию условий дальнейшего лечения

      В случаях сексуальных расстройств, не поддающихся излечению или  улучшению, при наличии некоторых сложных партнерских проблем, которые не могут быть решены или «модифицированы» часто применяют методику реориентации. Она направлена на изменение иерархии ценностей человека таким образом, чтобы свести до минимума страдания, связанные с имеющимся расстройством, максимально адаптировать пациента к жизни в обществе и к совместной жизни с партнером, несмотря на имеющееся нарушение.

      При оргазмоцентрической установке у женщин в рамках рациональной психотерапии необходимо убедить пациентку, что чрезмерное стремление к достижению оргазма тормозит его наступление, перекладывает ответственность за «доведение до оргазма» на мужа, мешает эмоциональной близости, которая сама по себе является для женщин приятной и необходима для полноценной физической близости.

      Пациентам с тревожным ожиданием неудачи  рекомендуется ограничить сексуальную активность проведением продолжительных интимных ласк (петтинга) без попыток совершить половой акт. При этом снижается значимость эрекции, повышается доверительность партнеров, их взаимное половое влечение, возникает сексуальное возбуждение с нормальной эрекцией полового члена.

      При преждевременной эякуляции рекомендуется  чаще совершать половые акты, переключать внимание в начале коитуса на несексуальные раздражители и делать перерывы во фрикциях для продления полового акта. 

II. Суггестивная психотерапия. Основными психотерапевтическими механизмами в методах суггестивной психотерапии являются способность врача оказывать суггестивное воздействие и способность пациента воспринимать суггестию. Она представляет собой раздражители, исходящие от личности врача (слова, взгляды, жесты и т.п.) и воспринимаемые пациентом без их осмысливания и критической оценки. Суггестия оказывает влияние на психическую динамику, взгляды и установки, а также на физиологические реакции и формы поведения. В практике используют методики открытой и скрытой суггестии. При скрытой суггестии часто дополнительно применяют какое-либо безвредное фармакологическое средство, вызывающее определенные физиологические изменения в организме (например, гиперемию кожи, чувство тепла и т. п.), или плацебо, используемое для подкрепления словесного внушения.

      Одной из разновидностей психотерапии является аутосуггестия. Она основана на воздействии  собственных представлений на физиологические реакции в организме, целью ее является расслабление, успокоение и самообладание.

      К методам суггестивной психотерапии относится также гипноз.

      Гипнотерапия  направлена на повышение уровня сексуального влечения и сексуальной реактивности, уверенности в своей сексуальной привлекательности и сексуальных возможностях, на усиление сексуальной возбудимости при половой активности с партнером, подчеркивание его сексуально возбуждающих качеств, внушение ярких сексуальных представлений с положительным отношением к ним.

      Гипносуггестивное моделирование заключается в  вызывании у пациентов тех  психофизиологических реакций, которые обычно возникают при полноценном естественном протекании полового акта; при этом учитываются особенности реакций пациента во время сношения до начала расстройства. В гипнозе моделируется нормальный половой акт постгипнотическим внушением, что так же удачно и с удовольствием он будет протекать в реальности.

      Гипносуггестивное программирование направлено на коррекцию  отдельных функциональных характеристик полового акта; формулы внушения ориентированы на успокоение, ободрение, ликвидации симптомов и нормализацию нарушенных функций. При диспареунии и вагинизме гипнотические внушения направлены на купирование тревожных ожиданий, способствуют расслаблению мышц и переключают внимание с ожидания неприятных ощущений на получение удовольствия. Гипнотерапия при преждевременной эрекции включает формулы общего спокойствия во время близости, уменьшения чувствительности головки полового члена, повышение контроля над уровнем полового возбуждения. При 
замедленной эякуляции и слабо выраженном оргазме используют внушения, направленные на повышение интенсивности воллюстических (сладострастных) ощущений во время совершения фрикций и уменьшение продолжительности полового акта. Аналогичные принципы гипнотического программирования, моделирования и постгипнотического внушения применяются при нарушениях эрекции.

      Гипнокатарсис используется для лечения сексуальных  дисфункций, обусловленных психотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии.

      Эриксоновский гипноз и НЛП отличаются тем, что  устанавливается эффективная обратная связь, позволяющая тщательно индивидуализировать воздействия за счет подстройки к пациенту и «отзеркаливания» его текущих физиологических реакций.

При лечении  сексуальных дисфункций используются три основных направления аутотренинга:

1) коррекция  сексуальных симптомов с помощью  специальных упражнений;

2) купирование  сопутствующих или причинных  психологических расстройств;

3) создание  основы для других видов психотерапии: гипнотерапии, систематической десенситизации.

Вначале пациент обучается вызыванию  расслабления, тяжести и тепла  в конечностях и животе (обычно в группе в течение 2-3 мес.), затем переходит к выполнению специальных упражнений. 

III. Поведенческая (бихевиоральная) терапия.  Систематическая десенситизация является высокоэффективным способом лечения коитофобии и связанным с ней вагинизма, диспареунии, особенно когда указанные расстройства развились в результате психотравмирующей ситуации как зафиксировавшиеся реакции страха 
или избегания (страх в связи с грубой дефлорацией, появление болей во время стремительного полового акта, боязнь мужских половых органов, чрезмерная стыдливость и т. п.). В состоянии релаксации женщина вызывает соответствующие представления или участвует во все более трудных для нее сексуальных процедурах и постепенно адаптируется к 
ним. Внимание фокусируется на каком-либо одиночном аспекте сексуального опыта, вызывающего реакцию страха. Уровень испытываемой во время упражнения тревоги должен быть 
достаточно выраженным, чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция 
изменяется на нейтральную, затем с помощью суггестии и аутосуггестии - на позитивную.

      При аноргазмии применяется тренинг  мышц тазового дна (лонно-копчиковая мышца Кегеля). Ее стимуляция во время фрикций вызывает наступление вагинального оргазма, а ее ритмичные сокращения являются составной частью оргастической реакции. Следует научить женщину идентифицировать функцию этой мышцы.

      Систематическая десенситизация широко применяется  также при лечении больных  с психогенной импотенцией на фоне синдрома тревожного ожидания неудачи. Сначала составляют иерархию фобогенных ситуаций, затем обучают пациента мышечной релаксации по Джекобсону. В процессе упражнений пациент вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую 
минимальным фобическим потенциалом, и через полминуты расслабляется. Упражнение повторяется несколько раз, затем пациент переходит на следующую ступень. Продолжительность сеанса - до получаса; он может проводиться и в группе, и в гипнозе с купированием возникающего страха терапевтическим внушением, и с доброжелательно настроенной сексуальной партнершей (в последнем случае страх тормозится не расслаблением, а половым возбуждением). 

IV. Психодинамическая терапия. Предполагает проникновение человека в процессы, происходящие в подсознании, а также в подсознательные мотивации и конфликты. Они основываются  на том, что осознание человеком своих подавленных (вытесненных), как правило, инфантильных сексуальных желаний освобождает его от напряженности и делает способным к установлению новой иерархии ценностей. Психоанализ направлен не только на устранение расстройств, он делает возможным развитие человека, что, в частности, означает приобретение независимости и спонтанности чувств, способности принимать решения и нести ответственность за их последствия. Возможности правильного развития человека в значительной мере зависят от способности к эмоциональному участию в различных сферах социальной жизни, а в особенности – от способности к подлинной любви к другому человеку.

       Психодинамическая терапия заключается в совместном анализе терапевтических реакций партнеров.  Анализируются как спонтанные высказывания, так и фантазии и сны, которые супруги переживали в последнее время. Выявляются и прорабатываются такие защитные механизмы, как чувства вины и стыда за 
сексуальное удовольствие, враждебность или амбивалентность по отношению к противоположному полу. Страх отвержения, чувство сексуальной неполноценности, непривлекательности и некомпетентности, неполноценности, страх генитальной травмы, латентные гомосексуальные и садомазохистские влечения; могут быть выявлены связи сексуальных дисфункций с онанофобией, мизофобией, интимофобией и т. д.

      Психодинамические подходы применяются в основном в комплексе с другими методами психотерапии:

а) для понимания неосознанных механизмов сексуальных дисфункций и скрытых супружеских конфликтов;