Синдром гиперактивности и дефицита внимания. Его характеристика. Факторы его вызывающие

25.

R. A. Baikley отмечает, что от 25 до 50% гиперактивных детей «перерастают»  этот синдром. Однако у 6—8% детей  симптомы расстройства приводят  к задержке психического развития, а в подростковом возрасте способствуют возник¬новению психопатологических расстройств и асоциальных состояний. В результате проведенных R.A. Barkley нейро¬физиологических исследований у детей с СДВГ также вы¬явлены отклонения в развитии фронтальных отделов коры больших полушарий, базальных ганглиев и мозжечка. Дан¬ные нарушения приводят к задержке созревания функцио¬нальных систем мозга, ответ лвенных за моторный контроль, внимание и саморегуляцию поведения.

Среди всевозможных причин возникновения синдрома на нейропсихологическом и биологическом уровнях также отмечают снижение процессов метаболической активнос¬ти в определенных участках мозга, дефицитарность нейро-медиаторных сетей, обеспечивающих функциональные вза¬имосвязи на уровне среднего мозга и лимбической систе¬мы, а также дисфункцию неспецифических активационных механизмов.

Кроме того, у детей, состояние которых диагностируют как дефицит внимания и гиперактивность, наблюдается дефицитарная работа ретикулярной формации и вестибу¬лярного аппарата. Функциональные нарушения ретикуляр¬ной формации и стволовых отделов мозга приводят к из¬менениям болевой чувствительности. Такие дети часто не чувствуют боли и, следовательно, не могут сочувствовать другим. Этим объясняется их безжалостное отношение к сверстникам и животным. Они могут ударить, толкнуть, укусить, другим способом проявить агрессию. Кроме того, они способны совершать агрессивные действия и по отно¬шению к себе.

В сложную систему организации и контроля крупных движений и мелкой моторики входят премоторные и темен¬ные ассоциативные области коры, базальные ганглии, моз¬жечок, ретикулярная формация. У детей с СДВГ наруше-

26

ния двигательного контроля связано с дисфункцией пре-фронтальной области лобных отделов головного мозга. Для детей с этим диагнозом характерны не только недостаточ¬ность в координаторной сфере, но и нарушения динамичес¬кого и кинестетического праксиса.

Большое разнообразие причин возникновения СДВГ связано, прежде всего, с разнообразием клинической кар¬тины синдрома. Наряду с основными характеристиками данного расстройства — повышенной двигательной актив¬ностью, импульсивностью и дефицитом внимания — отме¬чается широкий спектр эмоциональных и когнитивных на¬рушений.

Е. А. Осиновой и Н. В. Панкратовой проведено л онгитюд-ное исследование 28 детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в возрасте от 5 до 9 лет и предпринята попытка определения их нейропсихологического статуса. Нейропсихологическое обследование строилось на методи¬ке А.Р. Лурия с включением ряда дополнительных тестов. Авторы выделили четыре варианта отклонений высших пси¬хических функций у детей с СДВГ.

Первый вариант встречался в 42% случаев и был связан с дефицитарностью базал ьных структур мозга, задержкой ста-новления функциональной левополушарной доминантно¬сти и недостаточностью корково-подкорковой регуляции. В процессе взросления для детей с таким типом СДВГ ха¬рактерны уменьшение симптомов и нормализация поведе¬ния. В онтогенезе отмечалось запаздывание латерал изации мануального предпочтения (определения ведущей руки). Выявлялись полимодальные нарушения мнестической де¬ятельности (памяти) в звене избирательности и первичная недостаточность базальных структур, обеспечивающих со¬ставляющие выполнения двигательных программ. При ре-ципрокных (перекрестных) движениях дети демонстриро¬вали дефицит тонической регуляции (тонус мышц), но в про¬цессе специального обучения разнонаправленным движе¬ниям результат достигался быстро. Однако успешное выпол-

27

нение простейших двигательных программ опиралось на механизмы вербального (речевого) программирования и контроля. При исключении последнего (прикусывание язы¬ка) автоматизация движений происходила с большим тру¬дом. Сохранялись ошибки зеркальности в написании отдель¬ных букв и поисках правых и левых частей тела, в то время как копирование целостных геометрических фигур проис¬ходило успешно. Это свидетельствует об опережающем раз¬витии структурно-топологического компонента по отноше¬нию к координатной составляющей. При хорошей сформи¬рованности простых квазипространственных представлений дети показывали недостаточную сформированность функ¬ций произвольной регуляции и контроля, что проявлялось в большом количестве ошибок из-за невнимательности и импульсивности; ускорение темпа работы и трудность воз-врата к первоначальному темпу после ускорения. Включе¬ние мотивационных факторов (ответственность за что-либо, назначение старшим в группе, ведущим в игре, дежурным в классе и т. д.) способно существенно мобилизовать ресурсы произвольной регуляции поведения.

Второй тип возникновения СДВГ в онтогенезе, выявлен-ный у 20% обследованных, характеризуется дисфункцией правого полушария в сочетании с дефицитарностью базаль-ных (подкорковых) структур мозга. Этот вариант онтогенеза отличается выраженной неустойчивостью возрастной дина¬мики. Развитие детей и овладение когнитивными и соци¬альными навыками сопровождается периодическими сбоя¬ми и усилением гиперактивности. Пик гиперактивности и нарушение взаимодействия со сверстниками у этой группы детей приходится на 5-летний возраст. В возрасте 7—8 лет от-мечается положительная динамика, в 9 лет — нарастание симптомов. У детей прослеживается полимодальные наруше¬ния мнестической деятельности. При выполнении двигатель¬ных проб нарушения чаще отмечаются в левой руке. При ко¬пировании графических фигур правой и левой рукой сохра¬няются выраженные различия, при этом стратегия копиро-

28

вания девой рукой запаздывает в развитии. Фрагментарность восприятия проявляется при составлении рассказа по. кар¬тинкам: отсутствует целостное описание; главная сюжетная линия вытесняется второстепенными деталями. В отличие от первого варианта онтогенеза СДВГ сформирована произволь-ная регуляция и самоконтроль в структурированных ситуа¬циях. Внимание при повторяющихся действиях не снижает¬ся. Однако в ситуации без установленных правил происхо¬дит провокация возникновения гиперактивности с элемен-тами импульсивности. Включение мотивационных факторов (ответственность за что-либо, назначение старшим в группе, ведущим в игре, дежурным в классе и т.. д.) мало влияет на поведение и мобилизацию ресурсов произвольной регуляции.

Третий вариант онтогенетического развития СДВГ отме-чался у 29% обследованных, характеризуется первичной функциональной дефицитарностью базальных структур мозга, что замедлило формирование пространственных функций (задние отделы правого полушария) и функций блока программирования и контроля (лобные доли левого полушария). Снижены интеллектуальные показатели. Од¬нако у детей этого типа часто отмечается замедленная, но положительная возрастная динамика. Кроме того, у них прослеживаются первичная недостаточность фоновых со¬ставляющих обеспечения системы .праксиса, нарушения мнестической деятельности в звене избирательности, недо¬статочное развитие структурно-топологической и коорди¬натной составляющих пространственных представлений, целостное восприятие при составлении рассказа по сюжет¬ной картинке, выражены нарушения функции регуляции и контроля. Для успешного выполнения последовательных серийных действий таким детям требуется речевой контроль. -Недостаточно сформирована мелкая моторика.

 Четвертый вариант  онтогенетического развития СДВГ  выявлен в 9% случаев и характеризуется  сохранностью ,ба-зальных структур  мозга при выраженной несформирован-ности  регуляторных структур (лобные доли  левого полуша-

29

рия). Выражены нарушения регуляторных механизмов тре¬тьего (по А. Р. Лурии) структурно-функционального блока мозга. Отмечена недостаточность речевого программирова¬ния и контроля (левая височная область) в обеспечении пос¬ледовательного выполнения серийных действий. Кроме того, у детей проявляется инертность при воспроизведении зау¬чиваемого материала, персеверации, неустойчивость соци¬альных контактов, агрессия, слабая управляемость поведе¬нием. Ускорение темпа при серийных движениях не отме¬чалось. В возрасте 7—8 лет прослеживается положительная динамика в когнитивной сфере и поведении на фоне дефи-цитарности мотиваций. Достаточный словарный запас и сохранные процессы непроизвольного запоминания.

Дети с синдромом гиперактивности имеют достаточно развитые компенсаторные механизмы, для включения кото¬рых должны соблюдаться определенные условия:

— обеспечение родителями и учителями эмоционально-

нейтрального развития и обучения;

— соблюдение режима, достаточное время для сна;

— обучение по личностно-ориентированной программе

без интеллектуальных перегрузок;

— соответствующая медикаментозная поддержка;

— разработка индивидуальной помощи ребенку со сто¬

роны невролога, психолога, педагога, родителей;

— своевременная нейропсихологическая коррекция.

Таким образом, гиперактивность ребенка является лишь

внешним проявлением нарушений его нейропсихологичес-кого развития и может возникнуть по причине несформи-рованности или дефицитарности мозговых структур. Прежде всего, возникновение СДВГ связано с недостаточной зре¬лостью лобных отделов коры головного юзга, особенно левого полушария. Изучение механизмов формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью — акту¬альная задача, которая требуе дальнейших междисципли¬нарных исследований.