Шизотипическое расстройство

Исключаются: ипохондрическая шизофрения (F20.81хх); сенестопатическая шизофрения (F20.82хх); шизоидное личностное расстройство (F60.1); паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03). паранойяльная шизофрения (F22.82); синдром Аспергера (F84.5).

F21.1 Латентная шизофрения

 Включаются: предпсихотическая шизофрения; продромальная шизофрения.

F21.2 Шизофреническая реакция

F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

F21.4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения

F21.2 Шизофреническая реакция

F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

F21.4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения Включаются:   пограничная шизофрения.

F21.5 "Бедная симптомами" шизофрения

Следует отметить: Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, приведенными в "Диагностических указаниях" к подразделу F21. Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого "астенического дефекта" с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.

Включается: шизотипическое расстройство БДУ.

F21.8 Шизотипическое личностное расстройство

F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство

Сложность заключается в  первую очередь в том, что малопрогредиентная шизофрения, как и неврозы, психопатии и реактивные состояния может быть отнесена к пограничной психиатрии. При проведении дифференциального диагноза малопрогредиентной шизофрении с перечисленными выше состояниями необходим тщательный анализ наследственной отягощенности, особенностей преморбида, его динамики, развития манифестных расстройств: чрезвычайно важным представляется выявление позитивных признаков, часто рудиментарных и преходящих, свойственных психотическим формам шизофрении (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные галлюцинации, идеи отношения, преследования и воздействия, а также состояния остро развивающейся нетипичных для психопатии фаз со стертым аффектом, немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т. д.). При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются конституциональные черты, нехарактерные для преморбида заболевшего (психастенические, истерические, эксплозивные и др.), несвойственные больному прежде. Эти черты нередко становятся важными для диагностики.

Диагностике малопрогредиентной шизофрении нередко помогает выявление  у больных преобладанием в  них не столько собственно аффективных  нарушений, сколько психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.

Появление несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера, немотивированная смена профессий, а также нарастание характерных  для шизофрении негативных расстройств, как правило, являются решающими  опорными пунктами в диагностике  малопрогредиентной шизофрении.

Шизотипическое  расстройство (вялотекущая шизофрения) (F 21)

Концепция шизофрении Е. Блейлера расширила границы этого понятия, в рамках которого помимо ядерных (крепелиновских) форм стали рассматриваться «латентные», «мягкие», «вялые», «пограничные» варианты болезни. В настоящее время их распространенность приобретает все больший удельный вес, достигая согласно статистическим данным 40% всех случаев шизофрении в популяции. Шизотипическое расстройство чаще всего протекает на субпсихотическом уровне и по своему клиническому оформлению напоминает дебютные проявления психотических форм болезни. В пользу этого диагноза говорит наследственная отягощенность – наличие шизофрении у родственников первой степени родства. Заболевание характеризуется возникновением личностных девиаций в виде странного чудаковатого поведения, аномалий мышления, обеднения, неадекватности эмоций, бредовой настроенности. Указанные изменения развиваются медленно, меняя поведение, стиль жизни больных. Продуктивная симптоматика носит характер эпизодических расстройств или проявляется в редуцированном виде. Чаще всего она представлена иллюзиями, явлениями дереализации и деперсонализации, астеническими, истерическими, обсессивными феноменами.

Неврозоподобный вариант

- характеризуется истероформными, астеническими нарушениями или навязчивыми явлениями, в целом напоминающими симптоматику соответствующих неврозов. Принципиальное отличие состоит в том, что невроз представляет собой психогенную реакцию на психотравмирующую ситуацию, характер которой и клиническое содержание определяется теми или иными особенностями личности. Шизотипическое расстройство возникает спонтанно и во всяком случае неадекватно имеющимся фрустрирующим переживаниям. В этом смысле оно не является реакцией. Кроме того, его клиническое содержание и оформление как правило не соответствует ни содержанию психотравмирующей ситуации, ни присущим больному личностным особенностям. В первую очередь это касается астенической и истерической симптоматики. Навязчивые переживания, в отличие от невротических, также характеризуются нарочитостью, нелепостью, оторванностью от реальности, отставленностью во времени от травмирующих ситуаций, если они вообще имели место. Очень часто с самого начала к ним может отмечаться амбивалентное отношение больных, указывающее на неполную критику. В других случаях субъективно они расцениваются как знаки постороннего воздействия (насильственные действия).

Психопатоподобный вариант

- в целом сходен по характеру патохарактерологических отклонений и поведенческих расстройств с тем, что наблюдается при психопатиях. Однако при последних и то, и другое носит врожденный характер и наблюдается с самого начала жизни. При неблагоприятных условиях в процессе патологического развития личности происходит усиление характерологических особенностей, определяющих тот или иной тип психопатии. Шизотипическое расстройство возникает как новая данность, изменяющая структуру личности больного так, как это обычно происходит при шизофрении. Эмоционально-волевые расстройства характеризуются нарастанием отгороженности, черствости, немотивированными колебаниями настроения, ослаблением или утратой семейных, социальных связей. Мышление приобретает черты аморфности, стереотипности, метафоричности, парадоксальности. Речь становится обстоятельной, вызывающе вычурной, иногда с признаками атаксии, но без выраженной разорванности. Интересы больных теряют реалистическую направленность, возникают странные увлечения аутистического характера оккультизмом, эзотерикой с соответствующей ориентацией деятельности, приобретающей иногда черты паранойяльной стеничности. Возникает склонность к рефлексии, самоанализу. Поведение обнаруживает признаки асоциальности, эксцентричности с растормаживанием влечений, пренебрежением этическими нормами.

В процессе развития болезни  симптоматика может усложняться  и стабилизироваться. Поведенческие  эксцессы, аффективная неустойчивость сменяются стойкими эмоциональными расстройствами дистимического, депрессивного характера. Подозрительность может нарушать аффективную координацию мышления не только до степени сверхценных идей, но и паранойяльного бреда. Нарастание эмоционально-волевых изменений сообщает поведению черты гебоидности. Больные становятся лживыми, склонными к бродяжничеству. Иногда уходят из дома, приобщаются к приему наркотиков, алкоголизируются, совершают правонарушения. Чаще подобная динамика наблюдается при непрерывном течении шизотипического расстройства. Иногда могут наблюдаться спонтанные компенсации, ремиссионное послабление заболевания с редукцией неврозо- и психопатоподобных нарушений. Больные находят несложную работу, в какой-то степени адаптируются социально, становятся более терпимыми, коммуникабельными, что, скорее всего, связано с развивающейся энергетической редукцией.

МКБ-10 не рекомендует эту  рубрику для широкого диагностического использования в связи с трудностями отграничения ее с одной стороны от простой формы шизофрении, с другой – от шизоидной или параноидной личностной патологии.

Клинические проявления

Клинические критерии, выделяемые сторонниками концепции вялотекущей  шизофрении, группируются по двум основным регистрам: патологически продуктивные нарушения (позитивная психопатологическая симптоматика) и негативные нарушения (проявления дефекта). Выделяются варианты с преобладанием продуктивных (обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных и т. п.) и с преобладанием негативных расстройств (вялотекущая простая шизофрения). Осевые (продуктивные) симптомы, выступая в сочетании с проявлениями дефекта, определяют клиническую картину и персистируют на всём протяжении заболевания.

Различают следующие варианты вялотекущей шизофрении:

• с явлениями навязчивости, или вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами;
• с явлениями деперсонализации;
• ипохондрическая;
• с истерическими (истериформными) проявлениями;
• бедная (простая вялотекущая) шизофрения.

Согласно А. В. Смулевичу, выделяются следующие этапы развития малопрогредиентной шизофрении:

• Латентный этап, не обнаруживающий отчётливых признаков прогредиентности.
• Активный (с непрерывным течением, в форме приступа или серии приступов), или период полного развития болезни.
• Период стабилизации с редукцией продуктивных расстройств, выступающими на первый план личностными изменениями и формирующимися в дальнейшем признаками компенсации.

Латентный период. Клиника этого этапа (и т. н. латентной шизофрении, под которой подразумевается благоприятно протекающая форма вялотекущей шизофрении, проявляющаяся лишь симптомами латентного периода) чаще всего ограничивается кругом психопатических и аффективных нарушений, навязчивостями, явлениями реактивной лабильности. Среди психопатических расстройств преобладают черты шизоидии, часто сочетающиеся с признаками, напоминающими истерическое, психастеническое или паранойяльное расстройство личности. Аффективные нарушения в большинстве случаев проявляются стёртыми невротическими или соматизированными депрессиями, затяжными гипоманиями со стойким и монотонным аффектом. В некоторых случаях клинические проявления инициальной (латентной) стадии вялотекущей шизофрении могут ограничиваться особыми формами реагирования на внешние вредности, нередко повторяющимися в виде серий из 2—3 и более психогенных и соматогенных реакций (депрессивных, истеро-депрессивных, депрессивно-ипохондрических, реже — бредовых или сутяжных)^.

Психические нарушения в латентном периоде малоспецифичны и нередко могут проявляться лишь на поведенческом уровне; для детей и подростков характерны реакции отказа (от сдачи экзаменов, от выхода из дома), избегание (в особенности при явлениях социофобии), широко известные состояния юношеской несостоятельности.

Активный период и период стабилизации. Отличительной особенностью развития большинства форм малопрогредиентной шизофрении считают сочетание приступов с вялым непрерывным течением. Симптоматика вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами характеризуется широким кругом тревожно-фобических проявлений и навязчивостей: панические атаки, носящие атипичный характер; ритуалы, приобретающие характер сложных, вычурных привычек, поступков, умственных операций (повторение определённых слов, звуков, навязчивый счёт и др.); страх внешней угрозы, сопровождающийся защитными действиями, «ритуалами» (страх перед проникновением в организм ядовитых веществ, болезнетворных бактерий, острых предметов и др); фобии контрастного содержания, страх сумасшествия, потери контроля над собой, опасения причинить себе или окружающим повреждения; постоянные навязчивые сомнения в завершённости, законченности своих действий, сопровождаемые ритуалами и перепроверками (сомнения в чистоте своего тела, одежды, окружающих предметов); боязнь высоты, темноты, пребывания в одиночестве, грозы, пожаров, страх покраснеть на людях; и т. п.

 Вялотекущая  шизофрении с явлениями деперсонализации характеризуется в первую очередь явлениями отчуждения, распространяющимися на сферу аутопсихики (сознание изменённости внутреннего мира, умственного оскудения), и снижением витальности, инициативы и активности. Могут преобладать отстранённое восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта. В случаях затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии: потеря эмоционального резонанса, отсутствие тонких оттенков чувств, способности ощущать удовольствие и неудовольствие. С развитием болезни может возникать «чувство неполноты», распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом; пациенты осознают себя изменёнными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости.

Клиническая картина вялотекущей ипохондрической шизофрении складывается из сенестопатий и тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания. Выделяют небредовую ипохондрию (для которой характерны фобии и опасения ипохондрического содержания: кардиофобия, канцерофобия, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции; навязчивые наблюдения и фиксация на малейших соматических ощущениях; постоянные обращения к врачам; эпизоды тревожно-вегетативных расстройств; истерическая, конверсионная симптоматика; сенестопатии; сверхценное стремление к преодолению болезни) и сенестопатическую шизофрению (характерны диффузные разнообразные, изменчивые, вычурные сенестопатические ощущения).