Шизотипическое расстройство

Содержание

1. Введение
2. История
3. Этиология

I. Введение.

Ниже  будет рассмотрена группа психических  заболеваний, имеющих, по-видимому, генетическую общность и характеризующихся в  целом сходными клиническими проявлениями. По этой причине МКБ-10 рассматривает  их в одной рубрике – F 2. Отнесенные к этому классу бредовые расстройства представляют собой сборную группу, имеющую отношение к шизофрении главным образом по признакам  клинического подобия дебютных проявлений. Все же основным системообразующим  понятием данного класса является наиболее часто встречающееся и имеющее  первостепенное практическое значение заболевание – шизофрения.

История диагноза: концепция  латентной шизофрении начиная с Блейлера.

Порой высказывается мнение, что авторство  концепции вялотекущей шизофрении приписывается Снежневскому ошибочно, поскольку о сходных расстройствах  шла речь под другими названиями в работах психиатров различных  стран. Тем не менее, именно в работах  Снежневского и его сотрудников  вялотекущая шизофрения выступает  в качестве самостоятельной формы  и описываются различные варианты её протекания.

Понятие «латентной шизофрении» впервые  было употреблено Эйгеном Блейлером в 1911 году (критерии её не были им чётко определены) :

По Блейлеру, диагноз латентной шизофрении можно  ставить, изучая состояние пациента ретроспективно: при изучении прошлого лиц с шизофренией, у которых  болезнь стала очевидной, можно  обнаружить продромы латентной формы.

Впоследствии  описания относительно благоприятных  форм, соответствующих понятию вялотекущей  шизофрении, получили распространение  под различными названиями в исследованиях  национальных психиатрических школ Европы, США, Японии и др. Наиболее известные из этих названий — «мягкая шизофрения», «микропроцессуальная», «микропсихотическая», «рудиментарная», «санаторная», «амортизированная», «абортивная», «предфаза шизофрении», «медленнотекущая», «субклиническая», «предшизофрения», «нерегрессивная», «латентная», «псевдоневротическая шизофрения», «шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами», медленно развивающаяся шизофрения с «ползучей» прогредиентностью.

В советской  психиатрии описание сходных форм расстройств  имеет давние традиции: так, А. Розенштейн и А. Кронфельд в 1932 предлагали близкий по содержанию термин «мягкая шизофрения»; в этой связи можно упомянуть и работы Б. Д. Фридмана (1933), Н. П. Бруханского (1934), Г. Е. Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1971), Д. Е. Мелехова (1963) и др.^[

Автор монографии «История шизофрении» французский  психиатр Ж. Гаррабе отмечает, что  в период до Второй мировой войны критерии «шизофрении без шизофренических симптомов» претерпели изменения, будучи расширены за счёт включения ряда атипичных, пограничных состояний: в частности, Zilberg писал об «амбулаторной шизофрении»; нередко в исследованиях шла речь о так называемых препсихотических, или предшизофренических состояниях — данные состояния соответствовали периоду, предшествующему собственно психотическому развитию, которого, впрочем, чаще всего в этом случае не происходило.

Проблема  «псевдоневротической шизофрении»  интенсивно разрабатывалась в американской психиатрии на протяжении 50-х — 60-х годов, в частности P. Hoch и P. Polatin, предложившими в 1949 году термин «псевдоневротическая шизофрения»; по мнению Ж. Гаррабе, в данном случае вернее было бы говорить не о собственно психическом заболевании, характеризующемся процессуальным развитием, а о личностных расстройствах (психопатиях), в частности употребляемом зачастую без перевода термине «borderline» (пограничное расстройство личности). Клинико-генетическое изучение расстройств шизофренического спектра обусловило интерес американских исследователей к проблеме псевдоневротической шизофрении в последующие полтора десятилетия (концепция «borderline schizophrenia» D. Rosenthal, S. Kety, P. Wender, 1968).

Концепция вялотекущей шизофрении, предложенная профессором А. В. Снежневским, по некоторым источникам, в 1969 году^[27][28] (с другой стороны, доклад о латентной шизофрении, англ. вялое течение, был зачитан Снежневским ещё в 1966 году в Мадриде на IV Всемирном конгрессе психиатров^[29]), основывалась на модели латентной шизофрении Блейлера. Западными психиатрами эта концепция рассматривалась как неприемлемая, поскольку она привела к ещё большему расширению и без того уже расширенных (в частности, в англоязычных школах) диагностических критериев шизофрении^[17]. Ж. Гаррабе отмечает, что, согласно взглядам Снежневского, высказанным им в 1966 году, латентная («торпидная», «вялая») шизофрения означает «хронические поражения, которые не развиваются ни в сторону ухудшения, ни в сторону выздоровления»; в отличие от латентной шизофрении Блейлера, это расстройство не подразумевало обязательного развития, которое приводило бы к возникновению собственно шизофренической симптоматики, но ограничивалось только скрытыми (псевдоневротическими или псевдопсихопатическими) проявлениями^[17]. В написанной Р. Я. Наджаровым, А. Б. Смулевичем главе «Руководства по психиатрии», изданного в 1983 году под редакцией Снежневского, утверждается, что, вопреки традиционному представлению о «вялопротекающей шизофрении» как об атипии — отклонении от закономерного, более неблагоприятного развития заболевания, происшедшем по тем или иным причинам, малопрогредиентная шизофрения является не затянувшейся стадией, предшествующей большому психозу, но самостоятельным вариантом эндогенного процесса: в ряде случаев характерные для неё проявления определяют клиническую картину на всём протяжении заболевания, подчиняясь собственным закономерностям развития^[5].

Между «мягкой шизофренией» А. Кронфельда, труды которого не переиздавались на протяжении 60-х — 80-х годов, и «вялотекущей шизофренией» А. В. Снежневского были значительные различия^[30][31]. На II Всесоюзном съезде психиатров в 1936 году Кронфельд выступил с разъяснением, что выделяемая им «мягкая шизофрения» представляет собой форму явного шизофренического процесса: эта форма дебютирует всегда острой психотической фазой и в течение многих лет сохраняет манифестную симптоматику, которую пациенты настолько компенсируют, что остаются социально сохранными. Он отметил «непомерное расширение» первоначальной концепции «мягкой шизофрении», проявившееся в диагностике её в тех случаях, когда речь идёт предположительно об инициальной, а не достоверно резидуальной симптоматике и когда эта симптоматика не носит манифестного характера^[31]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По современным  представлениям шизофрения относится  к группе болезней с наследственным предрасположением. Отмечается значительное накопление шизофренических психозов и личностных аномалий в семьях больных  шизофренией, а также высокая  конкордантность в однояйцевых  близнецовых парах. Однако до настоящего времени тип наследования остается невыясненным. Вместе с тем несомненную  роль в манифестации заболевания  играют влияние внешней среды, а  также общебиологические сдвиги в связи с соматическими заболеваниями, эндокринно-возрастными факторами.

Конкретные  патогенетические механизмы болезни  нельзя считать установленными, однако большинство современных исследователей считают, что причиной психозов являются расстройства обмена нейромедиаторов. В связи с этим существует несколько  различных гипотез, связывающих  шизофрению с нарушением обмена биогенных  аминов или их энзимов (катехоламинов, индоламина, МАО и др.). В связи  с открытием нового класса нейрорецепторов  и их лигандов (морфинных, бензодиазепиновых  и др.) ведутся, интенсивные исследования, касающиеся их возможной роли в развитии патологии психической деятельности и в том числе в патогенезе шизофрении. Наряду с этим установлен ряд биологических аномалий конституций  больных и их родственников (мембранная недостаточность, изменения аутоиммунных реакций), выражающихся в выработке  в организме больного противомозговых  антител, способных повреждать ткани  мозга. Все эти факторы относятся  скорее к предиспозиционным, их роль в манифестации болезни не установлена.

Помимо  биологических гипотез и теорий до настоящего времени на Западе распространены различные теории психо- и социогенеза  шизофрении. К ним относятся психоанализ S. Freud и психодинамическая концепция  А. Меуег, рассматривающие шизофрению как особое развитие личности в результате раннего (детского) интерперсонального конфликта, преимущественно сексуального. К этой группе относятся и современные  вульгарно социологические концепции  шизофрении как следствия семейного  или общественного конфликта. Меньшее  распространение получили философски-феноменологические, «антропологические» теории шизофрении, как особого типа существования (экзистен-циональная модель). Все эти, в конечном счете, идеалистические концепции с научной точки зрения носят бездоказательный и малопродуктивный характер, а порожденная ими лечебная практика оказалась несостоятельной.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ ПРИ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Сложность заключается в первую очередь  в том, что малопрогредиентная шизофрения, как и неврозы, психопатии и реактивные состояния, с нашей точки зрения, может быть отнесена к пограничной  психиатрии. При проведении дифференциального  диагноза малопрогредиентной шизофрении с перечисленными выше состояниями  необходим тщательный анализ наследственной отягощенности, особенностей преморбида, его динамики, развития манифестных  расстройств: чрезвычайно важным представляется выявление позитивных признаков, часто  рудиментарных и преходящих, свойственных психотическим формам шизофрении (сенестопатии, галлюцинации общего чувства, вербальные галлюцинации, идеи отношения, преследования  и воздействия, а также состояния  остро развивающейся 

нетипичных  для психопатии фаз со стертым  аффектом, немотивированной тревоги, острые деперсонализационные эпизоды и т. д.). При малопрогредиентной шизофрении нередко появляются конституциональные черты, нехарактерные для преморбида заболевшего (психастенические, истерические, эксплозивные и др.), несвойственные больному прежде. Эти черты нередко становятся важными для диагностики.

Диагностике малопрогредиентной шизофрении нередко  помогает выявление у больных  преобладанием в них не столько собственно аффективных нарушений, сколько психопатоподобных, невротических и соматовегетативных расстройств.

Появление несвойственных больному шизоидных  черт, нарушение адаптации, значительные изменения характера, немотивированная смена профессий, а также нарастание характерных для шизофрении негативных расстройств, как правило, являются решающими опорными пунктами в диагностике  малопрогредиентной шизофрении. 
 

Шизотипическое  расстройство (вялотекущая  шизофрения) (F 21)

Концепция шизофрении Е. Блейлера расширила границы  этого понятия, в рамках которого помимо ядерных (крепелиновских) форм стали рассматриваться «латентные», «мягкие», «вялые», «пограничные» варианты болезни. В настоящее время их распространенность приобретает все  больший удельный вес, достигая согласно статистическим данным 40% всех случаев  шизофрении в популяции. Шизотипическое расстройство чаще всего протекает  на субпсихотическом уровне и по своему клиническому оформлению напоминает дебютные проявления психотических форм болезни. В пользу этого диагноза говорит  наследственная отягощенность –  наличие шизофрении у родственников  первой степени родства. Заболевание  характеризуется возникновением личностных девиаций в виде странного чудаковатого поведения, аномалий мышления, обеднения, неадекватности эмоций, бредовой настроенности. Указанные изменения развиваются  медленно, меняя поведение, стиль  жизни больных. Продуктивная симптоматика носит характер эпизодических расстройств  или проявляется в редуцированном виде. Чаще всего она представлена иллюзиями, явлениями дереализации и деперсонализации, астеническими, истерическими, обсессивными феноменами.

Неврозоподобный вариант 

- характеризуется  истероформными, астеническими нарушениями  или навязчивыми явлениями, в  целом напоминающими симптоматику  соответствующих неврозов. Принципиальное  отличие состоит в том, что  невроз представляет собой психогенную  реакцию на психотравмирующую  ситуацию, характер которой и  клиническое содержание определяется  теми или иными особенностями  личности. Шизотипическое расстройство  возникает спонтанно и во всяком  случае неадекватно имеющимся  фрустрирующим переживаниям. В этом  смысле оно не является реакцией. Кроме того, его клиническое содержание  и оформление как правило не  соответствует ни содержанию  психотравмирующей ситуации, ни  присущим больному личностным  особенностям. В первую очередь  это касается астенической и  истерической симптоматики. Навязчивые  переживания, в отличие от невротических,  также характеризуются нарочитостью, нелепостью, оторванностью от реальности, отставленностью во времени от  травмирующих ситуаций, если они  вообще имели место. Очень часто  с самого начала к ним может отмечаться амбивалентное отношение больных, указывающее на неполную критику. В других случаях субъективно они расцениваются как знаки постороннего воздействия (насильственные действия).