Шизотипическое расстройство

Психопатоподобный вариант

- в целом  сходен по характеру патохарактерологических  отклонений и поведенческих расстройств  с тем, что наблюдается при  психопатиях. Однако при последних  и то, и другое носит врожденный  характер и наблюдается с самого  начала жизни. При неблагоприятных  условиях в процессе патологического  развития личности происходит  усиление характерологических особенностей, определяющих тот или иной  тип психопатии. Шизотипическое  расстройство возникает как новая  данность, изменяющая структуру  личности больного так, как  это обычно происходит при  шизофрении. Эмоционально-волевые расстройства  характеризуются нарастанием отгороженности, черствости, немотивированными колебаниями  настроения, ослаблением или утратой  семейных, социальных связей. Мышление  приобретает черты аморфности, стереотипности, метафоричности, парадоксальности. Речь  становится обстоятельной, вызывающе  вычурной, иногда с признаками  атаксии, но без выраженной  разорванности. Интересы больных  теряют реалистическую направленность, возникают странные увлечения  аутистического характера оккультизмом, эзотерикой с соответствующей  ориентацией деятельности, приобретающей  иногда черты паранойяльной стеничности.  Возникает склонность к рефлексии,  самоанализу. Поведение обнаруживает  признаки асоциальности, эксцентричности  с растормаживанием влечений, пренебрежением  этическими нормами.

В процессе развития болезни симптоматика может  усложняться и стабилизироваться. Поведенческие эксцессы, аффективная  неустойчивость сменяются стойкими эмоциональными расстройствами дистимического, депрессивного характера. Подозрительность может нарушать аффективную координацию  мышления не только до степени сверхценных  идей, но и паранойяльного бреда. Нарастание эмоционально-волевых изменений  сообщает поведению черты гебоидности. Больные становятся лживыми, склонными  к бродяжничеству. Иногда уходят из дома, приобщаются к приему наркотиков, алкоголизируются, совершают правонарушения. Чаще подобная динамика наблюдается  при непрерывном течении шизотипического  расстройства. Иногда могут наблюдаться  спонтанные компенсации, ремиссионное послабление заболевания с редукцией неврозо- и психопатоподобных нарушений. Больные находят несложную работу, в какой-то степени адаптируются социально, становятся более терпимыми, коммуникабельными, что, скорее всего, связано с развивающейся энергетической редукцией.

МКБ-10 не рекомендует эту рубрику для  широкого диагностического использования  в связи с трудностями отграничения ее с одной стороны от простой  формы шизофрении, с другой –  от шизоидной или параноидной  личностной патологии.

Клинические проявления

Клинические критерии, выделяемые сторонниками концепции  вялотекущей шизофрении, группируются по двум основным регистрам: патологически  продуктивные нарушения (позитивная психопатологическая симптоматика) и негативные нарушения (проявления дефекта). Выделяются варианты с преобладанием продуктивных (обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных и т. п.) и с преобладанием негативных расстройств (вялотекущая простая шизофрения). Осевые (продуктивные) симптомы, выступая в сочетании с проявлениями дефекта, определяют клиническую картину и персистируют на всём протяжении заболевания.

Различают следующие варианты вялотекущей  шизофрении:

с явлениями  навязчивости, или вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами;

с явлениями  деперсонализации;

ипохондрическая;

с истерическими (истериформными) проявлениями;

бедная (простая вялотекущая) шизофрения.

Согласно  А. В. Смулевичу, выделяются следующие  этапы развития малопрогредиентной шизофрении:

Латентный этап, не обнаруживающий отчётливых признаков прогредиентности.

Активный (с непрерывным течением, в форме приступа или серии приступов), или период полного развития болезни.

Период  стабилизации с редукцией продуктивных расстройств, выступающими на первый план личностными изменениями и формирующимися в дальнейшем признаками компенсации.

Латентный период. Клиника этого этапа (и т. н. латентной шизофрении, под которой подразумевается благоприятно протекающая форма вялотекущей шизофрении, проявляющаяся лишь симптомами латентного периода) чаще всего ограничивается кругом психопатических и аффективных нарушений, навязчивостями, явлениями реактивной лабильности. Среди психопатических расстройств преобладают черты шизоидии, часто сочетающиеся с признаками, напоминающими истерическое, психастеническое или паранойяльное расстройство личности. Аффективные нарушения в большинстве случаев проявляются стёртыми невротическими или соматизированными депрессиями, затяжными гипоманиями со стойким и монотонным аффектом. В некоторых случаях клинические проявления инициальной (латентной) стадии вялотекущей шизофрении могут ограничиваться особыми формами реагирования на внешние вредности, нередко повторяющимися в виде серий из 2—3 и более психогенных и соматогенных реакций (депрессивных, истеро-депрессивных, депрессивно-ипохондрических, реже — бредовых или сутяжных)^.

Согласно  А. Б. Смулевичу, психические нарушения в латентном периоде малоспецифичны и нередко могут проявляться лишь на поведенческом уровне; для детей и подростков характерны реакции отказа (от сдачи экзаменов, от выхода из дома), избегание (в особенности при явлениях социофобии), широко известные состояния юношеской несостоятельности.

Активный  период и период стабилизации. Отличительной особенностью развития большинства форм малопрогредиентной шизофрении считают сочетание приступов с вялым непрерывным течением. Симптоматика вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами характеризуется широким кругом тревожно-фобических проявлений и навязчивостей: панические атаки, носящие атипичный характер; ритуалы, приобретающие характер сложных, вычурных привычек, поступков, умственных операций (повторение определённых слов, звуков, навязчивый счёт и др.); страх внешней угрозы, сопровождающийся защитными действиями, «ритуалами» (страх перед проникновением в организм ядовитых веществ, болезнетворных бактерий, острых предметов и др); фобии контрастного содержания, страх сумасшествия, потери контроля над собой, опасения причинить себе или окружающим повреждения; постоянные навязчивые сомнения в завершённости, законченности своих действий, сопровождаемые ритуалами и перепроверками (сомнения в чистоте своего тела, одежды, окружающих предметов); боязнь высоты, темноты, пребывания в одиночестве, грозы, пожаров, страх покраснеть на людях; и т. п.

  Вялотекущая шизофрении  с явлениями деперсонализации характеризуется в первую очередь явлениями отчуждения, распространяющимися на сферу аутопсихики (сознание изменённости внутреннего мира, умственного оскудения), и снижением витальности, инициативы и активности. Могут преобладать отстранённое восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта. В случаях затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии: потеря эмоционального резонанса, отсутствие тонких оттенков чувств, способности ощущать удовольствие и неудовольствие. С развитием болезни может возникать «чувство неполноты», распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом; пациенты осознают себя изменёнными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости.

Клиническая картина вялотекущей ипохондрической шизофрении складывается из сенестопатий и тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания. Выделяют небредовую ипохондрию (для которой характерны фобии и опасения ипохондрического содержания: кардиофобия, канцерофобия, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции; навязчивые наблюдения и фиксация на малейших соматических ощущениях; постоянные обращения к врачам; эпизоды тревожно-вегетативных расстройств; истерическая, конверсионная симптоматика; сенестопатии; сверхценное стремление к преодолению болезни) и сенестопатическую шизофрению (характерны диффузные разнообразные, изменчивые, вычурные сенестопатические ощущения).

При вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями симптоматика принимает гротескные, утрированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость с чертами манерности и др.; истерические нарушения выступают в сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими представлениями и сенестоипохондрическими симптомокомплексами. Характерно развитие затяжных психозов, в клинике которых преобладают генерализованные истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. На более поздних этапах заболевания (период стабилизации) всё более отчетливо выступают грубые психопатические нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество) и негативные расстройства; с годами больные приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин.

Для вялотекущей простой шизофрении характерны явления аутохтонной астении с нарушениями самосознания активности; расстройства анергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений; депрессивные нарушения, относящиеся к кругу негативной аффективности (апатические, астенические депрессии с бедностью симптоматики и недраматичностью клинической картины); при фазных расстройствах — усиление психической и физической астении, угнетённое, мрачное настроение, ангедония, явления отчуждения, сенестезии и локальные сенестопатии. Постепенно нарастают медлительность, пассивность, ригидность, умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания и т. П.

Вялотекущая шизофрения и нозологические единицы в рамках международных классификаций

В 1999 году Россия перешла на классификацию болезней МКБ-10.вошедшую в употребление в странах — членах ВОЗ с 1994 года,в которой термин «вялотекущая шизофрения» отсутствует, однако в адаптированной версии, подготовленной МЗ РФ, «формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения», всё же упоминаются в рамках рубрики «шизотипическое расстройство» с указанием, что диагностика их требует дополнительных признаков. В адаптированном варианте классификации МКБ-9, которая начала использоваться в СССР с 1982 года, вялотекущая шизофрения была включена в единицу латентной шизофрении.

Многие  российские авторы используют термины  «шизотипическое расстройство»  и «вялотекущая шизофрения» («малопрогредиентная  шизофрения») как синонимы.Высказывается также мнение, что под шизотипическим расстройством следует понимать различные клинические варианты вялотекущей шизофрении, в основном — псевдоневротическую (неврозоподобную) шизофрению и псевдопсихопатическую шизофрению. А. Б. Смулевич пишет о «желательности выделения вялотекущей шизофрении из полиморфной группы расстройств шизофренического спектра, объединяемых понятиями „шизотипическое расстройство“ или „шизотипическое расстройство личности“», рассмотрения её как самостоятельной формы патологического процесса. Некоторые авторы утверждали о необходимости рассмотрения форм с неврозоподобными (обсессивно-компульсивными) расстройствами в рамках шизофрении.

Некоторые исследователи проводят параллели  между понятием «вялотекущая шизофрения»  в российско-советской классификации  и шизотипическим расстройством  личности, пограничным расстройством личности в диагностической систематике DSM-IV, а также с циклотимией.

Высказывалось и мнение, что различные формы  вялотекущей шизофрении у подростков соответствуют таким нозологическим единицам в рамках МКБ-10 и DSM-III, как шизоидное, импульсивное, диссоциальное (асоциальное), гистрионическое (истерическое) расстройства личности, резидуальная шизофрения, ипохондрический синдром (ипохондрия), социальная фобия, нервная анорексия и булимия, обсессивно-компульсивное расстройство, деперсонализационно-дереализационный синдром.

Практика  применения диагноза в СССР

Концепция вялотекущей шизофрении получила распространение  лишь в СССР и некоторых других восточноевропейских странах. В 1966 году Советский Союз принял участие, в числе девяти государств, в международном пилотном исследовании по вопросам шизофрении, организованном ВОЗ^[42]. Исследование продемонстрировало, что диагноз «шизофрения» особенно часто выставлялся в центре А. В. Снежневского в Москве^,а также в американском полевом исследовательском центре; 18 % пациентов с диагнозом «шизофрения» были классифицированы московским полевым исследовательским центром как пациенты с вялотекущей шизофренией — диагнозом, который, однако, не был зарегистрирован ни в одном из остальных восьми центров. Этот диагноз устанавливался в случаях, когда компьютерная обработка с достоверностью определяла наличие у пациентов маниакального расстройства, депрессивного психоза либо же — значительно чаще — депрессивного невроза. Диагноз латентной шизофрении (рубрика, не рекомендованная МКБ-9 для широкого применения) использовался четырьмя из восьми других полевых исследовательских центров и был выставлен в общей сложности менее чем 6 % пациентов, принявших участие в исследовании.