Реализация закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации на примере скорой медицинской помощи

5) доходы от размещения  временно свободных средств;

6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджета ФФОМС  осуществляются в целях финансового  обеспечения:

1) предоставления субвенций из  бюджета Федерального фонда бюджетам  территориальных фондов для финансового  обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных им полномочий;

2) исполнения расходных обязательств  Российской Федерации, возникающих  в результате принятия федеральных  законов и (или) нормативных  правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций органа  управления Федерального фонда.

В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика  в части реализации территориальных  программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части  установленных территориальными программами  обязательного медицинского страхования  дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полномочия и функции территориального фонда утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования».

Задачами ТФОМС являются:

• обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;
• обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и базовой программы ОМС;
• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
• обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

ТФОМС осуществляет следующие  полномочия страховщика:

1. участвует в разработке  ТПГГ и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

2. аккумулирует средства  ОМС и управляет ими, осуществляет  финансовое обеспечение реализации  ТП ОМС в субъектах РФ, формирует  и использует резервы для обеспечения  финансовой устойчивости ОМС  в порядке, установленном Федеральным фондом;

3. получает от органа, осуществляющего контроль за  правильностью исчисления, полнотой  и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую  информацию для осуществления  ОМС;

4. осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5. начисляет недоимку  по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством РФ;

6. утверждает для страховых  медицинских организаций дифференцированные  подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;

7. предъявляет в интересах  застрахованного лица требования  к страхователю, СМО и медицинской  организации, в том числе в  судебном порядке, связанные с  защитой его прав и законных  интересов в сфере ОМС;

8. обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

10. вправе предъявлять  претензии и (или) иски к  медицинской организации о возмещении  имущественного или морального  вреда, причиненного застрахованному лицу;

11. вправе предъявлять  иски к юридическим и физическим  лицам, ответственным за причинение  вреда здоровью застрахованного  лица, в целях возмещения расходов  в пределах суммы, затраченной  на оказание медицинской помощи  застрахованному лицу;

12. осуществляет контроль  за использованием средств ОМС  страховыми медицинскими организациями  и медицинскими организациями,  в том числе проводит проверки  и ревизии;

13. собирает и обрабатывает  данные персонифицированного учета  сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;

14. ведет реестр страховых  медицинских организаций, осуществляющих  деятельность в сфере ОМС на  территории субъекта РФ;

15. ведет реестр медицинских  организаций, осуществляющих деятельность  в сфере ОМС на территории  субъекта РФ;

16. ведет региональный  сегмент единого регистра застрахованных  лиц;

17. обеспечивает в пределах  своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18. осуществляет подготовку  и переподготовку кадров для  осуществления деятельности в  сфере ОМС.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ), определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в России за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Базовая программа обязательного  медицинского страхования - составная  часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

В базовой программе  обязательного медицинского страхования  устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы  объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение  в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования  устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц  на бесплатное оказание медицинской  помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы  ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), а также специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, которые по-прежнему получают финансовое обеспечение за счет средств бюджета субъекта Федерации;
2. новообразования;
3. болезни эндокринной системы;
4. расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5. болезни нервной системы;
6. болезни крови, кроветворных органов;
7. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
8. болезни глаза и его придаточного аппарата;
9. болезни уха и сосцевидного отростка;
10. болезни системы кровообращения;
11. болезни органов дыхания;
12. болезни органов пищеварения;
13. болезни мочеполовой системы;
14. болезни кожи и подкожной клетчатки;
15. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17. врожденные аномалии (пороки развития);
18. деформации и хромосомные нарушения;
19. беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении  базовой программы обязательного  медицинского страхования устанавливать  дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом №326-ФЗ.

Базовая программа обязательного  медицинского страхования устанавливает  требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа  обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС) - составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

ТП ОМС включает в  себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет (с учетом структуры заболеваемости в субъекте Федерации) значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

ТП ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Правила ОМС. Согласно Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н, от 09.09.2011 N 1036н) Правила ОМС регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и устанавливают:

• порядок подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;
• единые требования к полису ОМС; порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу;
• порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
• порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
• порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;
• порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;
• методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
• порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;
• требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации;
• порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС со СМР;
• положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.