Содержание и методика социально-медицинской работы в наркологии

Социальная работа не уподобляется механическому процессу переливания  в сознание больных определенных парадигмальных знаний, умений, навыков. Больному лишь представляется реальная (объективизированная) возможность для успешной ресоциализации и выхода из болезни, которая подкрепляется целенаправленным воздействием реабилитационной среды, комплексом методов и технологий реабилитационного учреждения. В этой связи на этапе реабилитации благодаря усилиям наркологической бригады и особенно социального работника происходит осмысление больными новых экзистенциональных потребностей, морального и этического понимания жизненного пространства, умение сопереживать, уважать общечеловеческие ценности и опираться на них. Такой подход обязывает социального работника знать и уметь использовать в своей практике различные модели процедуры понимания, например, ценностно-эмпатическую, игровую, рефлексную, духовную.

Что касается феномена общественного  отношения к наркологическим  больным, то он, как правило, перенасыщен  известными негативными социальными  и нравственными представлениями. На обывательском уровне больных  алкоголизмом ругают и жалеют, а  больных наркоманией – ругают и отвергают. Социальному работнику  следует учитывать эту специфику  и иметь необходимый запас  контраргументов для уверенного противостояния подобным представлениям, порой переходящих в откровенную  агрессию со всеми вытекающими последствиями. В весьма деликатном подходе нуждается  и оценка существующей государственной  алкогольной политики в сфере  производства и реализации алкогольной  продукции, прямо пропорционально  связанной с высокой распространенностью  наркологических заболеваний, наркологической (алкогольной) смертностью, общей заболеваемостью  и болезненностью, экономическим  уроном и пр.

Концептуальное поле социальной работы использует знания и опыт клинической  и социальной наркологии, социальной и клинической психологии, педагогики, социологии, социальной философии. Многоэтажность и многофакторность социальной работы значительно затрудняет осмысление ее теоретической идентификации (направление, теория, дисциплина и пр.). Необходимо время, практический опыт, чтобы получить ответ, в полной мере соответствующий содержанию социальной работы.

Социальный работник является одной из ключевых фигур, осуществляющих психо - и социотерапевтическую помощь наркологическим больным на всех этапах реабилитации. Подготовка социального работника подразумевает знакомство с основными психотерапевтическими направлениями и техниками, владение набором навыков и приемов, позволяющих решать перечисленные выше задачи. Это, в первую очередь, навыки преподавания, наглядного и логического изложения материала, навыки убеждения и внушения, навыки оптимального лидерства в группе и управления групповым процессом и т. п. Все это может быть основано на различных и многочисленных психотерапевтических техниках, которые осваиваются на обучающих тренингах. Выбор таких техник не может быть формализован и осуществляется исходя из личных особенностей, склонностей и эффективности каждого специалиста.

Более сложной для понимания  и оценки является другая сторона  проблемы. Социальный работник, в силу специфики своей деятельности, оказывается  вовлеченным в отношения с  пациентами, которые по качеству и  интенсивности сопоставимы с психотерапевтическими. При этом социальный работник не имеет тех возможностей работы с этими отношениями, которыми располагает профессионально подготовленный психотерапевт. Однако функциональные обязанности требует от социального работника подготовки в понимании психотерапевтических моделей, описывающих бессознательную динамику, глубинные личностные и мотивационные процессы, характер объектных отношений наркологических больных.

Социальный работник не только способствует более реалистичному  и ответственному отношению пациента к другим людям и обстоятельствам, он не только стремится к тому, чтобы  пациент занял более ответственную  позицию в своей жизни, не только обучает его более эффективному и конструктивному социальному  поведению. Социальный работник действительно встречается с работодателями, чиновниками, лицами из ближайшего окружения больного и реально действует исходя из интересов больного и для достижения его практических жизненных целей. Успешное решение социальных проблем больного предполагает отказ социального работника от патерналистской и авторитарной позиции, требует четкой формулировки поставленных задач и детального обсуждением границ ответственности и активности самого пациента.

Более глубокий уровень проблемы заключается в том, что в представлении  больного социальный работник в отличие  от врача, превращается из специалиста  оказывающего профессиональную помощь в реально заботящееся лицо. Пациент  может испытывать большие трудности  или даже терять возможность различать  реальные аспекты социального работника  и тот фантазийный (во многом бессознательный) образ, который возникает в результате прямого, реального удовлетворения потребностей пациента. В таком случае на социального работника будут  бессознательно переноситься черты  и отношения, касающиеся лиц из прошлого пациента, на которых лежали реальные функции заботы и ухода. Такой  перенос может сопровождаться совершенно нереалистичными и крайне интенсивными чувствами, никак напрямую не связанными с текущей ситуацией. Это могут  быть чувства надежды, ожидания тепла  и зависимости с тенденцией к  регрессу и инфантилизации. С другой стороны, на социального работника будут направлены гнев, горечь разочарования, ярость от фрустрации, которую пациент испытывал в своем раннем опыте.

Часто пациенты избавляются  от амбивалентности этих чувств путем  расщепления, когда все позитивные чувства направлены на одних членов бригады, оказывающей помощь, а негативные на других. Например, социальный работник будет идеализироваться в противовес «безразличным и некомпетентным»  врачам.

Способность социального  работника сохранять эмоциональную  стабильность, выдерживать агрессию и ненависть, строить конструктивные отношения с пациентами будет  зависеть от его способности различать  переносный характер этих чувств и  психологические защиты, используемые пациентами. Поскольку деятельность социального работника не подразумевает  возможностей для глубинной проработки этих переживаний пациента, особое значение приобретает обсуждение и  супервизия происходящих процессов с коллегами по бригаде, наркологами, психотерапевтами, персоналом. Эта работа, будучи правильно организованной, позволяет распознавать и контролировать деструктивные процессы, в которые могут быть бессознательно вовлечены профессионалы, оказывающие помощь наркологическим больным.

Социальная работа в наркологии, учитывая ее функциональное многообразие, относится к интеллектуально  насыщенным, несомненно, творческим видам  трудовой деятельности.

Противопоказания к использованию  медицинской технологии:

Абсолютные противопоказания:

- острые психотические  расстройства различного генеза  с бредом, галлюцинациями, а также  с выраженными аффективно-волевыми нарушениями;

- тяжелые проявления абстинентного  синдрома наркотического, токсикоманического или алкогольного происхождения;

- наркотическая, алкогольная  или иная острая интоксикация ПАВ (состояние опьянения);

- психопатия в стадии  декомпенсации;

- сопутствующие эндогенные  психические заболевания или  выраженное слабоумие (олигофрения,  деменция).

Относительные противопоказания:

- отсутствие у больных  твердой мотивации на участие  в лечебно-реабилитационном процессе;

- непостоянная антисоциальная  ориентация, сопровождающаяся слабо  выраженной мотивацией на участие  в лечебно-реабилитационном процессе.

Условия реализации программы:

· наркологические стационары и амбулатории лечебно-профилактических учреждений (центры, диспансеры, кабинеты), осуществляющие реабилитационную деятельность;

· добровольное согласие наркологических  больных на участие в лечебно-реабилитационных программах в условиях стационаров  или амбулаторий;

· согласие родственников  наркологических больных на оказание им социальной помощи и психокоррекционной поддержки, а также на создание семейной реабилитационной среды.

Материально-техническое обеспечение

Настоящая медицинская технология обеспечивает наркологические лечебно-реабилитационные учреждения следующими основными блоками  методологической и нормативно-правовой информации:

1) научно-практической методологией  использования субъекта социальной  работы (социальный работник, специалист  по социальной работе) в системе  лечебной и реабилитационной  помощи наркологическим больным; 

2) описанием принципов  и технологий социальной работы  в наркологии;

3) инструкциями о сфере  деятельности и функциональных  обязанностей специалиста по  социальной работе и социального  работника.

Подходы к лечебно-реабилитационному  процессу.

В медицине реабилитация –  это комплексное направленное использование  медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер  с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном  для него уровне; это восстановление больного как личности и члена  общества, возвращение его в семью, социум и к общественно полезному  труду.

Реабилитация (лечебно-реабилитационный процесс – ЛРП) наркологических  больных, в отличие от реабилитации больных при других заболеваниях, имеет свои особенности. В результате злоупотребления ПАВ у больных  не только формируется собственно наркологическое  заболевание, а также сомато-неврологическая патология, аффективные, поведенческие и интеллектуально-мнестические расстройства, но и неизбежно возникают значительные нарушения личности - нравственные, мировоззренческие, социальные, ценностной ориентации, степени и направленности волевой регуляции поведения, социофобические и другие. В связи с этим, под реабилитацией или лечебно-реабилитациионным процессом в наркологии понимается медико-социальная система, направленная на восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологического больного, его личностного и социального статуса. Для достижения цели используется комплекс медицинских, психологических, психотерапевтических, воспитательных, трудовых, социальных мер и технологий.

Согласно утвержденными  Минздравом Российской Федерации протоколами  ведения больных «Реабилитация  больных наркоманией (Z 50.3)» - Приказ №500 от 22.10.03 г., лечебно-реабилитационный процесс условно разделен на следующие  основные периоды (комплексы): предреабилитационный (восстановительный), собственно реабилитационный и постреабилитационный (профилактический). Собственно реабилитационный период (комплекс) состоит из адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов.

Предреабилитационный период (преимущественно медицинский) включает лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической или острой интоксикацией психоактивными веществами (алкоголь, наркотики, транквилизаторы) – психотические нарушения, передозировка ПАВ абстинентный синдром, выраженные постабстинентные расстройства, – и подготовку больных к участию в реабилитационных программах (продолжительность от 2 недель до 2 месяцев).

Первый этап реабилитации – адаптационный – направлен  на приспособление наркологических  больных к условиям содержания и  распорядку работы реабилитационного  стационара. Мероприятия этого этапа  имеют преимущественно медико-психологическую  направленность. Осуществляется консультирование и обследование больных врачом-наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, а также проводятся противорецидивные мероприятия, формируется (усиливается) мотивация больного на участие в реабилитационном процессе. Продолжительность первого этапа реабилитации в условиях стационаров для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала от 2 до 4 недель.

Второй этап реабилитации – интеграционный – представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать  положительное влияние друг на друга, увлеченных учёбой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее. Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками больных  и терапия или коррекция созависимости. Продолжительность второго этапа реабилитации в условиях стационара 2-3 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

Третий этап реабилитации – стабилизационный – направлен  на восстановление и стабилизацию физического  и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный  аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных  личностных и социальных качеств  больных, возвращение их в семью  и общество. Увеличивается объем  физического и интеллектуального  труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются  в работу по само - и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и пр. По мере возможности наркологические больные регулярно вывозятся из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение соматических заболеваний - поражений печени, сердца и др. органов. Продолжительность третьего этапа реабилитации в стационарных условиях 3-4 месяца для больных с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, если её реабилитационная программа рассчитана на полгода, 8-10 месяцев – при одногодичной программе, 14-15 месяцев – при полуторагодичной программе и 20-21 месяц – при двухгодичной программе.