Содержание и методика социально-медицинской работы в наркологии

Кроме принципиально важных организационных подходов, большое  значение имеет оценка реабилитационного  потенциала наркологических больных, учитывающая не только преморбид и тяжесть клинических проявлений заболевания, но и личностные особенности и социальный статус больных.

Цель, задачи, медицинские  и социальные принципы реабилитации.

Цель реабилитации в наркологии состоит в максимальном восстановлении физического, психического и духовного  здоровья наркологических больных, их нормативных личностных и социальных качеств.

Задачи реабилитации в  наркологии включают медицинский, психотерапевтический, психологический и социальный аспекты:

1) осуществление комплекса  фармакологических, физиотерапевтических  и других мероприятий, направленных  на подавление стержневого синдрома  заболевания - патологического влечения  к ПАВ;

2) нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих  и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением ПАВ;

3) формирование мотивации  на участие в реабилитационных  программах и стремление к  жизни без ПАВ;

4) формирование целенаправленной  деятельности и повышения нормативных  уровней притязаний и социальных  интересов;

5) восстановление эмоциональной  адекватности, умения дифференцировать  положительные и отрицательные  эмоции с акцентом на приоритет  положительных эмоций при решении  личных и социальных задач;

6) восстановление коммуникативных  навыков;

7) обучение навыкам противостояния  стрессовым ситуациям и умению  сказать алкоголю или наркотикам "нет", умению определять предвестники  обострения влечения к ПАВ и избегать срывов и рецидивов заболевания;

8) обучение анализу и  оценке само разрушающего и  конструктивного поведения;

9) формирование ответственности  за своё поведение и здоровый  образ жизни;

10) формирование (восстановление) навыков систематического труда  и учебы;

11) стабилизация профессиональных  отношений, возобновление положительных  социальных контактов;

12) нейтрализация алкогольной  или наркотической субличности ("я - больной", "я - наркоман") и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;

13) формирование и закрепление  нормативной ценностной ориентации  и позитивных морально-этических  установок;

14) формирование реальной  жизненной перспективы;

15) восстановление семейных  отношений;

16) психотерапевтическая  работа с родственниками больных,  направленная на расширение их  знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения срывов заболевания, преодоление созависимости;

17) медико-социальная профилактика срывов и рецидивов заболевания.

Проблема реабилитации наркологических  больных, решается субъектами лечебно-реабилитационного  процесса (ЛРП), которые обеспечивают (организует), контролируют и оценивают  эффективность конкретной помощи больным. Гибкое сочетание медицинских, психологических  и социальных подходов и принципов  позволяет добиться оптимистических  результатов. Социальные принципы реабилитации не только взаимосвязаны с медицинскими и психологическими принципами, но и составляют с ними единое целое.

Единство различных медико-психолого-социальных методов работы с больными. Этот принцип подчеркивает конструктивную взаимосвязь биологических, психологических  и социальных методов работы с  больными. Он утверждает единство лечебных (медико-биологических) и реабилитационных (психо-социо-духовных) мероприятий, направленных на восстановление здоровья больных и их успешную реинтеграцию в семью и общество.

Преемственность (этапность). Этот принцип утверждает поэтапный переход от медицинских к медико-психологическим и далее – к психосоциальным мероприятиям. Основан на преемственности и объединении медицинских, психотерапевтических и социальных методов в единый лечебно-реабилитационный процесс в рамках его различных периодов и организационных форм работы наркологических учреждений.

Восстановительный и реадаптационный этапы ЛРП, когда акцент делается на сугубо медицинских и психологических методах работы с больными, в основном применяется в условиях стационаров (больница, отделение, дневной стационар, ночной профилакторий). Реабилитационный и постреабилитационный этапы ЛРП, когда акцент делается на реализацию психосоциальной программы, преимущественно проводятся в реабилитационных центрах (отделениях), в терапевтических сообществах или в амбулаторных реабилитационных отделениях (кабинетах).

Долгосрочность. Принцип  долгосрочности основан на практическом опыте и научных исследованиях, показывающих, что для восстановления нормативного психофизического состояния  и социального статуса больных  необходимо не менее 3-5 лет. В первые два года ремиссии состояние больных остается неустойчивым и во многом определяется "наркоманическим/алкогольным дефектом", который включает интеллектуально-мнестические нарушения, морально-этическое снижение, проявления органического поражения ЦНС (особенно при злоупотреблении летучими ПАВ), психосоциальную дисфункциональность, повышенную склонность к антисоциальным поступкам, а также патологическое влечение к ПАВ.

Интегрированность (взаимное приспособление, расширение сотрудничества). Принцип «интегративность» обеспечивает функциониро-вание системы реабилитация (лечебно-реабилитационная помощь) в значительно более сложных системах, к которым относится система здравоохранения и само общество. Следовательно, чтобы адекватно функционировать, сохранять устойчивость и равновесие внешних границ системы реабилитации, необходимо постоянное взаимодействия с различными государственными, муниципальными, общественными, конфессиональными и коммерческими структурами. Эта сторона принципа «интегророванность» обеспечивает определенную помощь больным в вопросах ресоциализации - приобретение профессии, трудоустройство, учеба, получение жилплощади, пенсии, оказание юридической и правовой поддержки. Другая, внутренняя составляющая принципа «интегророванность», обеспечивает внутрисистемное функционирование ЛРП, которая, используя организационные, диагностические, лечебные, психотерапевтические и другие технологии, стремится к достижению высокой степени физического и психического восстановления наркологических больных. Объединение двух составляющих принципа «интегророванность» обеспечивают оптимальную эффективности лечебно-реабилитационной работы.

Антипатернализм. Реадаптация и ресоциализация наркологических больных невозможны без их стремления, подтвержденного конкретными действиями (поступками), лично соблюдать принцип ответственности. Имеется ввиду конкретная ответственность больных за состояние своего здоровья и достойное место в обществе, готовность сопротивляться "срывам" и рецидивам наркологического заболевания.

Общие объектно-субъектные принципы осуществления ЛРП

Доверие. Условно можно  выдели первичный, вторичный и третичный  уровни доверия больного к медицине и ЛРП. Первичный уровень доверия  основывается на информации о полезности медицины (врачей) и лечения, полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи и подтвержденной на личном опыте, убедительно доказывающем, что врачи помогают, а болезни лечатся. Вторичный уровень доверия определяется контактами с конкретным субъектом ЛРП; это: а) встреча с врачом, психологом, социальным работником - доверие определяют их внешний вид, манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и проч.; б) качество лечебно-реабилитационной среды (состояние материальной базы: стационар, амбулатория реабилитационный центр, община и проч.). Оценка больного определяет выбор: можно ли довериться? Выбор переходит в согласие. На этом этапе уровень доверия обусловлен конструктивной завершенностью коммуникативного процесса, нахождением больного и врача (психолога и т. д.) в общем, едином языковом контексте, т. е. пониманием друг друга в рационально-логическом смысле, и конкретной эмоционально-обнадеживающей перспективой. Усиливаются вера в лечение и надежда на излечение - Больной надеется наконец-то восстановить свое здоровье, социальные связи, наверстать упущенное и проч. Врач, психолог, специалист по социальной работе надеются, что, опираясь на доверие больного, учитывая имеющийся у него реабилитационный психосоматический и социальный потенциал, удастся вовлечь его в ЛРП и добиться выздоровления. При этом совместные действия членов наркологической бригады направлены на формирование и усиление мотивации больного на долгосрочное участие в ЛРП,

Третичный уровень доверия  определяется конкретными аргументами, подтверждающими реализацию надежд больного и членов наркологической  бригады в ходе ЛРП, - исчезают симптомы абстиненции, уменьшается выраженность влечения, стабилизируется общее  физическое и психическое состояние  и т. д. Больной обучается противостоянию болезни, вовлекается в нормальные человеческие отношения, где учебе, труду, досугу отведено свое место. ЛРП  становится не только понятным, важным, но и результативным. Члены реабилитационной бригады доверяют больному, больные  доверяют каждому ее члену - возникает  чувство взаимного расположения и уважения. Больной становится ко-терапевтом и тем самым помогает сам себе и ЛРП.

Как правило, на этапах восстановления, реадаптации, реабилитации и постреабилитации ЛРП все три уровня доверия имеют различную степень выраженности. На первых двух этапах ЛРП они во многом определяются дефицитарными мотивами, а на последующих - позитивными метамотивами. В случаях обострения заболевания, особенно при возобновлении влечения к ПАВ, проявлениях продолжительной эмоциональной неустойчивости, при возвращении в привычную наркотическую среду, больные частично утрачивают доверие к возможностям медицины, психологов, социальных структур вернуть им здоровье и социальный статус. Нередко от них можно услышать печальную фразу: "Мы конченные люди". И все же утрата больными доверия всегда частична. Поэтому они еще и еще раз пробуют лечиться и начать жизнь сначала. Родственники больных и они сами, оказавшись в такой ситуации, ищут все новых специалистов в области наркологии, новых методов лечения, в том числе и парамедицинских. Выход из такой сложной ситуации, как правило, следует искать в самом больном. Здесь имеется в виду не тяжесть его заболевания, что, естественно, важно, а отношение больного к проблеме болезни, к ее биологическим и социальным радикалам. Эффект лечения и реабилитации достигается в том случае, если больной начинает активно сопротивляться своему Я-больное, стремится действовать в соответствии с рекомендациями членов наркологической бригады, т. е. защищаться от болезни, все больше активизируясь и беря на себя ответственность за ресоциализацию.

Партнерство (сотрудничество, взаимодействие). Этот принцип предполагает определенное равенство сторон в  достижении поставленной цели. Естественно, у членов наркологической бригады, как и у вовлеченных в реабилитационной процесс больных, имеются свои исполнительные функции. Всех их объединяет одна цель. Партнерское равенство – это добровольное согласие относиться с пониманием и уважением ко всем членам, участвующим в реализации лечебно-реабилитационной программы. В случае не соблюдения этого принципа позитивные субъектно-объектные и объектно-субъектные отношения не возникают, наоборот, они разрушаются, и в результате страдает наркологический больной и члены его семьи. Партнерские отношения устанавливается и с членами семи больных, которым все члены наркологической бригады разъясняют каким образом можно добиться ресоциализации их заболевших родственников и освобождения от болезненной зависимости от ПАВ.

В соответствии с этим принципом  социальный работник относится к  наркологическому больному как к  личности отвечающей за свои поступки, имеющему свободу выбора, включая используемые реабилитационные технологии и методы работы с ним.

Легитимность ЛРП. Демократические  реформы в России в последние  годы способствовали укреплению правового  статуса граждан, нуждающихся в  оказании им наркологической помощи. "Основы законодательства об охране здоровья граждан" (1993 г.) устранили дискриминирующие нормы в отношении наркологических больных, которые уравнены в правах с больными любого нозологического профиля. Это права: на получение информации о своем здоровье, на добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на сохранение тайны диагноза и оценки состояния здоровья, на пользование услугами правоохранительных органов (адвокат, судья и т. д.) и др. Кроме того, граждане, стремящиеся проявить себя в области решения наркологических проблем, пользуются правом на создание общественных объединений соответствующего профиля. Любое наркологическое учреждение, в том числе частное, опираясь на закон, может создать свой юридический документ (устав, договор, соглашение и прочее), регулирующий правовые и этические отношения пациентов и их родственников с персоналом, реализующим лечебно-реабилитационные программы. "Общественный договор" не позволяет системе реабилитации превратиться в замкнутую, неконтролируемую структуру, оторванную от жизни общества и государства. Напротив, стратегия открытости, демократичности, легитимности способствует повышению ее эффективности.

3. Социальные технологии  реабилитации и механизмы социально-психологического  воздействия.

В области социальной диагностики  специалист по социальной работе (социальный работник) выясняет у наркологического больного уровень образования, степень  трудовой подготовки и конкретные профессиональные знания, адреса трудовой деятельности, отношение к труду и учебе. Выясняется продолжительность рабочего стажа, особенности отношений с  производственным коллективом и  руководством, причины перехода из одного места работы в другое. Обязательно  собирается информация о семейном статусе, качестве интерперсональных отношений со всеми членами семьи, аксиологической (ценностной) ориентации. Приобретенная информация позволяет сделать объективный вывод о семейных проблемах и степени деструктивности конкретной семьи. Полученный блок данных может быть использован для психокоррекционной работы и создания семейной реабилитационной среды, без которой не представляется возможным решать задачи реабилитации.

«Терапия» занятостью и организация  досуга представляют собой две взаимосвязанные  технологии, которые используются на всех этапах реабилитации и в постреабилитационном периоде. К первой относятся: самообслуживание, трудотерапия, учеба, спорт, кружки по интересам, аниматерапия и др. Они могут использоваться как в условиях лечебно-реабилитационных учреждений, так и вне их территории. Следует учитывать, что "терапия" занятостью и режим дня, являясь неотъемлемой составляющей реабилитационных программ, направлены на развитие у больных таких качеств, как организованность, дисциплинированность, ответственность, терпеливость, сила воли, умение ценить личное свободное время, уважение к персоналу и пр. Поэтому они должны соблюдаться строго и неукоснительно. Весь персонал реабилитационного учреждения (стационар, амбулатория) обязан объяснять больным значение "терапии занятостью" и необходимость соблюдения режима дня, правил и норм поведения.

Организация досуга направлена на предотвращение состояния «безделья», при котором у наркологического больного возникает целый ряд  эмоциональных расстройств и  негативных ассоциаций, в том числе  и обостряется патологическое влечение к ПАВ, что приводит к неадекватным формам поведения и рецидивам болезни. Эта технология включает: систематическое ведение тематического дневника, выполнение домашних заданий, чтение преимущественно рекомендуемой литературы (особенно в первые недели реабилитации), прогулки, дозированные спортивные занятия (боулинг, аэробика, посещение спортивных секций и др.).

Арт-терапия – одна из технологий реабилитации; она направлена на приобщение больного к миру искусства, одному из основных механизмов ресоциализации наркологического больного. К этому виду технологий относятся: рисунок, живопись, лепка, резьба по дереву, музыкотерапия, аудиовизуальная терапия, танцы и др. Желательно, чтобы социальный работник владел одним из видов арт-терапии, но даже при отсутствии таковых умений можно организовать реализацию эти технологий, используя опыт любителей или профессионалов (в том числе и волонтеров) в обозначенных областях.