Первый и Второй эпидемиологический переход

Как видно из таблицы, доля устранимых причин (первые 4 группы) в  этом разрыве последовательно увеличивается  у мужчин с 20 до 46%, у женщин - с 25 до 47%. При этом доля социально предупреждаемой  смертности у женщин вообще очень  мала, а у мужчин, начиная с 1970 года, колеблется около 10%.

Как уже отмечалось, главные  потери продолжительности жизни  в России связаны со смертностью  взрослых мужчин. За время после 1965 года разрыв между Россией и Великобританией  по ожидаемой продолжительности  жизни мужчин, достигших 15 лет, увеличился с 3 до 14 лет (рис. 4), а женщин - с 0,5 до 6,3 года. В самом начале периода  устранимая смертность в России была даже ниже, чем в Великобритании, но затем ее доля существенно возросла. В относительно благополучном 1998 году она определяла как у мужчин, так  и у женщин 47% различия продолжительности  жизни в возрасте 15 лет между  Россией и Великобританией: примерное  равенство в начале периода превратилось в огромный разрыв.

 

Рисунок 4. Разрыв между Великобританией  и Россией по ожидаемой продолжительности  жизни в возрасте 15 лет с 1965 по 1999 г.

Сложившаяся ситуация есть результат двух противоположных  тенденций. С 1965 по 1999 год продолжительность  жизни 15-летних мужчин в Великобритании выросла на 5,2 года, в том числе  за счет устранимой смертности на 3,8 года. Продолжительность жизни 15-летних женщин увеличилась на 4,1 года, из них 2,2 года связаны с устранимой смертностью.

В России продолжительность  жизни 15-летних мужчин снизилась на 5,7 года, в том числе за счет устранимых причин на 2,6 года. Продолжительность  жизни 15-летних женщин снизилась на 1,7 года, причем устранимые причины  определили 66% снижения.

После 1980 года в России относительно последовательно снижается только уровень смертности в детских  возрастах, хотя показатель младенческой смертности все еще остается в  несколько раз выше, чем в других экономически развитых странах. Такое  же, примерно 3-4 кратное, превышение уровня смертности в России по сравнению  со странами ЕС наблюдается и в  возрастах от 1 до 15 лет. Каких либо заметных изменений в смертности этих возрастных групп после 1990 года в России не наблюдается.

В 1994-1998 годах продолжительность  жизни мужчин в России увеличилась  на 3,7, а женщин - на 2,1 года, но затем  началось новое снижение. В 2001 году ситуация несколько стабилизировалась.

Хотя официальные таблицы  смертности за 2002 год пока не опубликованы, по нашей оценке рост смертности в 2002 году вновь ускорился, а продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  сократилась на 0,7 и женщин - на 0,4 года. Как известно, перепись 2002 года зафиксировала большую численность  населения России, чем ожидалось. Сразу после публикации предварительных  итогов переписи появились высказывания, что, вероятно, и рост смертности в  России завышен¹¹. Эта гипотеза кажется нам весьма правдоподобной. Однако согласно предварительным итогам переписи, численность мужчин недооценена на 1,3%, а женщин - на 2,1%, так что, по нашим оценкам, занижение продолжительности жизни мужчин, связанное с занижением численности населения невелико: 0,2-0,3 года, как при рождении, так и в возрасте 15 лет. Корректировка показателей возможна, но общие тенденции смертности, скорее всего, учтены правильно.

Быстрое снижение смертности - есть ли прецеденты?

В 1950-1960-х годах прекращение  снижения или рост смертности взрослых мужчин наблюдались почти во всех развитых странах. Но в большинстве  стран рост продолжительности жизни  взрослых мужчин возобновился еще до конца 1960-х. Именно так развивались  события в Великобритании, США, Франции (см. рис. 1). На общем фоне выделялись две страны: Португалия, где неблагоприятные  тенденции смертности взрослых сохранялись  до 1976 года и Финляндия (рис. 5), где  рост продолжительности жизни начался  в 1970 г., но до этого ожидаемая продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  была на 1-3 года ниже, чем в других развитых странах.

Рисунок 5. Продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  в Португалии, Финляндии, Чехии и  Польше

Однако и в Португалии, и в Финляндии последующее  десятилетие отличалось более высоким  темпом роста продолжительности  жизни. Позднее темп снижения смертности замедлился, но продолжительность жизни  продолжала расти. Эти две страны можно рассматривать как удачный  пример ликвидации отставания.

Из стран бывшего социалистического  лагеря, где, как и в России, долгое время наблюдались стагнация  или медленный рост смертности взрослых мужчин, кардинальные изменения ситуации зафиксированы только в Польше и  Чехии¹². Там началось устойчивое снижение смертности взрослых мужчин: в Чехии - с 1991, а в Польше - с 1992 года (рис. 5).

Как в Португалии и Финляндии, так и, особенно, в Польше и Чехии  среднегодовой темп роста ожидаемой  продолжительности жизни 15-летних мужчин был в соответствующий период существенно выше, чем, например, в  Великобритании, США или Франции (табл. 3) в течение последнего тридцатилетия.

Таблица 3. Темпы роста  продолжительности жизни 15-летних мужчин

Страна	Период	Среднегодовой рост (лет)
Португалия	1976-1986	0,3
Финляндия	1969-1980	0,26
Польша	1991-2000	0,33
Чехия	1990-2000	0,35
Великобритания	1969-1999	0,18
США	1969-1999	0,2
Франция	1969-1999	0,19

Структура роста продолжительности  жизни с точки зрения причин смерти, хотя и различается по 7 странам, но имеет много общего (таблица 4).

Таблица 4. Структура вклада снижения смертности от различных причин смерти в рост продолжительности  жизни в 7 странах, в процентах

Причины смерти	Порту-галия	Финляндия	Польша	Чехия	Велико-британия	США	Франция
	1976-1987	1969-  1980	1991-2000	1990-2000	1969-  1999	1969-1999	1969-1999
Все причины	100	100	100	100	100	100	100
Инфекционные и паразитарные болезни	5,2	6,2	0,9	0,6	0,7	-3,6	3
Новообразования	-3,8	11,5	3	9,6	16	6,5	4,3
Злокачественные новообразования  желудка и кишечника	3,8	4,4	1,7	1,8	6	2,7	4,1
Злокачественные новообразования  трахеи,бронхов, и легких	-4,3	5,7	3,3	6,8	11,8	1,3	-4
Болезни системы кровообращения	47,3	62,2	65	63,3	64,1	71,5	42,8
Ишемическая болезнь сердца	10,1	30,1	12,7	46,5	38,1	57,9	9,2
Гипертоническая болезнь	9,1	2	4,2	-0,8	2,8	0,5	1
Сосудистые поражения  мозга	20,4	16,2	-4,5	19,2	15,1	13	17,5
Болезни органов дыхания	17,8	17	1,6	6,1	17,7	4	12,2
Острые респираторные  инфекции, грипп, пневмония	13,4	10,2	-1,1	0,5	5,8	2,9	7
Болезни органов пищеварения	9,2	3,9	-1,8	5,9	-1,1	4,7	11,2
Другие болезни	12,5	-19	10,4	8,6	-0,7	2,6	13
Несчастные случаи, отравления и травмы	11,7	18,2	21	5,9	3,2	14,3	13,5
Транспортные несчастные случаи	11,7	15,1	15	7,8	3,8	11,3	4
Самоубийство и самоповреждение	1,1	-0,1	4,3	-0,1	-0,7	-1,3	0,4
Убийства и преднамеренные повреждения	0,6	-2,6	-0,1	1,4	-1,1	-0,3	-0,6

Во всех странах на первом месте стоят болезни системы  кровообращения, на втором - несчастные случаи.

В пьющих вино Португалии и  Франции вклад болезней системы  кровообращения несколько меньше, чем  в других странах, но больше вклад  болезней органов пищеварения. Изменения  смертности от самоубийств положительно повлияли только на продолжительность  жизни в Польше, вообще как убийства, так и самоубийства на рост продолжительности  жизни почти не влияли. Зато в  четырех странах, где наблюдался быстрый рост продолжительности  жизни, как и в США, заметно  серьезное снижение смертности от транспортных несчастных случаев.

Весьма противоречиво  влияние новообразований, но снижение смертности от злокачественных новообразований  желудка и кишечника повсеместно  способствовало росту продолжительности  жизни в возрасте 15 лет.

С точки зрения деления  причин смерти на устранимые и "остальные", картина роста продолжительности  жизни в четырех странах, где  наблюдался быстрый рост продолжительности  жизни 15-летних мужчин (табл. 5; для сравнения  мы включили в таблицу также данные по Великобритании), при всем многообразии ситуаций также имеет сходные  черты. Во всех странах вклад устранимых причин был не ниже 44%. Следует признать, что Польша заметно выделяется из ряда чрезвычайно низким вкладом  в снижение смертности излечимых  болезней и высоким - неустранимых причин.

Доля в снижении смертности всех (включая ИБС и туберкулез до возраста 75 лет) излечимых болезней выше 24%. Минимум зафиксирован в Польше, в остальных странах этот показатель выше 45%.

Высокая доля в снижении смертности излечимых болезней вовсе  не означает, что снижение достигнуто в результате их лечения, но скорость снижения смертности от них заставляет думать, что вклад эффективной  медицинской помощи в снижение смертности был значительным. В число излечимых  болезней входят, например, гипертоническая  болезнь, сосудистые поражения мозга, пневмония, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет и некоторые злокачественные  новообразования. Эффективное лечение  указанных болезней может дать заметное снижение смертности взрослых.

Таблица 5. Вклад устранимых причин смерти в рост продолжительности  жизни 15-летних мужчин в Португалии, Финляндии, Польше, Чехии и Великобритании, в процентах

Страна	Изле-чимые	ИБС, до 75 лет	Туберкулез, до 75 лет	Предупре-ждаемые	Устранимые, всего	Другие причины
Португалия	33,3	7,6	4,1	10,9	55,8	44,2
Финляндия	24,2	22,8	3	14,3	64,4	35,6
Польша	5,9	16,7	1,2	19,9	43,7	56,3
Чехия	16,1	35,8	0,2	13,9	66	34
Великобритания	20,1	31,4	1,1	14,3	66,8	33,2

Снижения смертности в  России ожидать не приходится?

Опыт четырех стран, быстро добившихся успехов в борьбе с  высокой смертностью взрослых (Португалия, Финляндия, Чехия, Польша), показывает, что, несмотря на движение к этой цели разными путями, у них можно  выявить ряд общих моментов.

Во-первых, высокая заинтересованность общественности проблемами здоровья, что позволило провести такие  априори непопулярные мероприятия  как повышение личных расходов на медицинскую помощь или ограничение  продажи алкоголя.

Второе обстоятельство, характерное  для всех четырех стран: в период снижения наблюдалось значительное увеличение доли расходов на здравоохранение  в ВВП, а также рост этих расходов в абсолютном выражении.

В третьих, во всех странах  снижение смертности взрослых во времени  почти совпало с реформированием  системы здравоохранения, хотя направленность реформ была различной. В то же время  реформы повышали возможность для  населения получать необходимую, особенно, первичную медицинскую помощь. При  этом рост доступности медицинской  помощи в рассматриваемых странах, кроме, пожалуй, Финляндии, сопряжен с  ростом расходов домохозяйств на медицинскую  помощь.

Снижение смертности от излечимых  болезней, несомненно, в определенной мере связано с успехами их лечения. Например, и в Польше, и в Чехии  число госпитальных диагнозов "ишемическая  болезнь сердца" и "заболевание  системы кровообращения" растет, а показатели смертности от этих причин - снижаются. Вообще, быстрое снижение смертности от хронических заболеваний  всегда связано с успехами лечения, так как уровень патологии  в населении меняется медленно.

Не столь однозначно можно  говорить о распространении в  населении стандартов здорового  образа жизни. Однако имеющиеся данные позволяют утверждать, что во всех четырех странах в период быстрого снижения смертности взрослых сокращалась  распространенность курения, а в  трех из четырех - стабилизировалось  потребление алкоголя. Больше внимания также уделялось проблеме рационального  питания.

Опыт западных стран свидетельствует, что успешная борьба с новой патологией невозможна без активности самого населения, направленной на оздоровление образа жизни и среды обитания, заботу о своем здоровье и т. п. На протяжении XX века в этих странах произошли  огромные, принципиальные изменения  в отношении к проблемам жизни  и смерти. К сожалению, история  России сложилась иначе.

Прежде всего, не оправдались  надежды, что переход к рынку  стимулирует изменение отношения  к своему здоровью. В стране заметно  растет потребление алкоголя (табл. 6). В этом смысле ситуация чем-то напоминает 1965-1980 годы, когда при высоких  доходах от экспорта нефти и газа одновременно росли и уровень  жизни и потребление алкоголя, и смертность в рабочих возрастах.