Медицинское страхование

     Введение

     Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). Реформа в области здравоохранения  является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

     В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное. Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие).

     Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

     В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. В 1992 г. Кемеровская область одна из первых в России ввела обязательное медицинское страхование. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи. Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
• систему подчиненности,
• способность к саморегулированию.

     Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало.

     Целью написания данной курсовой работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в РФ.

     Задачи  работы:

• рассмотреть и изучить системы ОМС и ДМС в РФ.
• определить основных участников систем ОМС и ДМС, его финансирование.
• изучить фонды ОМС и ДМС в России, их задачи и функции.

1. Теоретический аспект медицинского страхования

    1.1 Сущность и классификация медицинского страхования.

    Медицинское страхование представляет собой  форму социальной защиты интересов  населения в сфере охраны здоровья, его основная цель — гарантировать  гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Медицинское страхование — это совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

      Формы медицинского страхования.

    Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования — обязательное и добровольное.

    

    

      
 
 

    В целом по всей России соотношение  между ОМС и ДМС составляет 80%  на 20%.   (рис.1.1)           

     Рис.1.1.Структура рынка 

    Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

    Система ОМС строится на принципе «общественной  солидарности», когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, она основана на стабильном источнике  финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

    Обязательное  медицинское страхование основано на следующих принципах:

    1. Всеобщий характер. Все граждане  Российской Федерации независимо  от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

    2. Государственный характер. Средства  ОМС находятся в государственной  собственности РФ. Государство в  лице местных органов исполнительной  власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

    3. Некоммерческий характер. Средства  ОМС не могут стать доходом  (прибылью) юридических и физических  лиц, являющихся акционерами или  учредителями страховых медицинских  организаций, участвующих в операциях  ОМС. Прибыль (доход), получаемая  от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

    4.  Общественная солидарность и  социальная справедливость. Все  члены общества имеют равные  права на получение медицинской  помощи за счет средств ОМС,  однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

    Таким образом, страховые платежи по ОМС  уплачиваются за всех граждан, но востребование  финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. 

    В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено ДМС в форме коллективного и индивидуального страхования.

    Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (обращение за медицинской помощью).

    Отношения, возникающие при проведении ДМС, регулируются Законами РФ «Об организации  страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 № 4015-1 и о медицинском страховании граждан. Особенности оказания медицинской помощи по договорам ДМС иллюстрируют следующие примеры:

    ДМС осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения. При заключении договора страхования гражданин должен внимательно изучить договор страхования, ознакомиться со всеми его условиями.

    Преимущества  ДМС:

• индивидуальный подход к каждому застрахованному;
• получение медицинской помощи в лучших медицинских учреждениях города и края;
• контроль качества медицинского обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях со стороны страховой компании, защита интересов пациента в спорных ситуациях;
• Экономия средств – медицинские услуги в рамках программ ДМС обходятся дешевле, чем при прямом обращении в платные клиники и престижные медицинские учреждения;
• Экономия времени – страховая компания обеспечит организацию, сопровождение и окажет помощь в выборе необходимого высококвалифицированного врача;
• Возможность получения консультации в круглосуточной службе по защите прав застрахованных;
• Возможность получения налоговых льгот при покупке полиса ДМС.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.2 Нормативно-правовая база медицинского страхования.

     Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

     Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

     Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

    1. Законодательство об обязательном  медицинском страховании основывается  на Конституции Российской Федерации  и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.