Медицинское страхование

Содержание

Введение …………………………………………………………………………..3

1. Обязательное медицинское страхование (ОМС)…………………………….5

1.1. Система ОМС в России………………………………………………………5

1.2. Страхователи в системе ОМС……………………………………………….6

1.3. Страховщики в системе ОМС……………………………………………….8

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС)…………………………...14

2.1. Система ДМС в России……………………………………………………..14

2.2. Основные виды ДМС……………………………………………….………16

2.3. Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС………..……18

Заключение…………………………………………………………………….....20

Практическая часть……………………………………………………...……....21

Список использованной литературы…………………………...………………29

  Введение

      Предоставление социальной помощи  гражданам  в  случае  болезни  имеет довольно  давнюю  традицию.  Еще  в  Древней  Греции   и   Римской   империи существовали организации взаимопомощи в  рамках  профессиональных  коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств  при  наступлении  несчастного случая, получения травмы,  утраты  трудоспособности  вследствие  длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения  в  случае  болезни или наступления инвалидности  занимались  цеховые  или  ремесленные  гильдии (союзы) и церковь.

      Однако форму медицинского страхования социальная  помощь  при  болезни приобрела только во второй половине 19  века.  Именно  в  это  время  начало активно проявлять себя профсоюзное  рабочее  движение,  одним  из  важнейших результатов действия которого стало создание во многих  европейских  странах страховых больничных  касс.  Пионерами  в  области  больничного  страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан  первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих.

      В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской  медицины,  дотируемой за  счет  казны,  ассигнований  губернских   и   уездных   властей.   Однако медицинское  страхование  в  дореволюционной  России  не   получило   такого распространения  как  в  Европе.  Медицинское  страхование   развивалось   в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

      В  1912  году  Государственной  Думой  был  принят  закон  о  введении обязательного медицинского страхования работающих граждан.

      После революции  страхование  при  помощи  больничных  касс  оказалось неактуальным вследствие введения государственной монополии в страховании.

      В 1991  году  в  России  был  принят  закон  о  введении  медицинского страхования граждан в двух формах:  обязательной  и  добровольной.  С  этого времени начали устанавливаться новые правила и порядки в МС.  Именно  это  и станет предметом моего рассмотрения в этой работе.

Медицинское страхование -  форма   социальной   защиты   интересов населения в охране здоровья, имеющее  своей  целью  гарантировать  гражданам при возникновении страхового случая получение  медицинской  помощи  за  счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия  (Закон  РФ от  28  июня  1991  г.  "О  медицинском  страховании  граждан  в  Российской Федерации").  При  платной  медицине   данный   вид   страхования   является инструментом для покрытия расходов на  медицинскую  помощь,  при  бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

      Медицинское страхование осуществляется в двух  видах:  обязательном  и

добровольном.   Обязательное   страхование   является    составной    частью государственного  социального  страхования  и  обеспечивает  всем  гражданам страны равные возможности в получении  медицинской  помощи,  предоставляемой за  счет  средств  обязательного  медицинского   страхования.   Добровольное медицинское   страхование   осуществляется   на    основе    соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам  получение  дополнительных медицинских и  иных  услуг  сверх  установленных  программами  обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

1.      Обязательное медицинское страхование (ОМС)

1.1. Система ОМС в России

       Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее  важных элементов системы социальной защиты населения  в  части  охраны  здоровья  и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России  ОМС является  государственным  и  всеобщим  для  населения.  Это  означает,  что государство в лице своих законодательных и исполнительных  органов  основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов,  круг  страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на  ОМС.

Всеобщность  ОМС   заключается   в   обеспечении   всем   гражданам   равных гарантированных  возможностей   получения   медицинской,   лекарственной   и профилактической  помощи  в   размерах,   устанавливаемых   государственными программами ОМС.

      Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов  и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем  категориям граждан  на  законодательно  установленных  условиях  и  в   гарантированных размерах. ОМС является частью  системы  государственной  системы  социальной защиты наряду  с  пенсионным,  социальным  страхованием  и  страхованием  по безработице. Также благодаря системе  ОМС  осуществляется  дополнительное  к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты  медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного  за  время болезни  осуществляется  уже  в  рамках  другой  государственной  системы  – социального страхования и не является предметом ОМС.

      Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми   и   территориальными   программами   обязательного   медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации  в  целом  и  в  субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные  гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная   помощь,   предоставляемая   в   учреждениях   здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при  любых  заболеваниях,  за исключением тех, лечение которых  должно  финансироваться  за  счет  средств федерального бюджета (дорогостоящие виды  медицинской  помощи  и  лечение  в федеральных  медицинских  учреждениях)   или   бюджетов   субъектов   РФ   и муниципальных  образований  (лечение  в  специализированных  диспансерах   и больницах,  льготное   лекарственное   обеспечение,   профилактика,   скорая медицинская помощь и др.).

      Финансовые средства государственной системы ОМС  формируются  за  счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

      Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих  целей  самостоятельные   государственные   некоммерческие   финансово-кредитные учреждения –  федеральные  и  территориальные  (по  субъектам  РФ) фонды ОМС.

      Непосредственно  предоставлением  страховых   услуг   в   рамках   ОМС

занимаются  страховые   медицинские   организации,   имеющие   лицензию   на проведение ОМС и заключившие  соответствующие  договоры  с  территориальными фондами ОМС. Они  призваны  осуществлять  оплату  предоставляемых  гражданам медицинских  услуг  за   счет   средств,   выделяемых   им   на   эти   цели территориальными  фондами,   и   контролировать   правильность   и   размеры оказываемой медицинской помощи.

1.2. Страхователи в системе ОМС.

Страхователями  по  ОМС,  т.е.  теми  субъектами,  которые  уплачивают страховые взносы  на  обеспечение  всех  граждан  медицинским  страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

      Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население.

Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом  и  в  настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с  Инструкцией  о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы  в  фонды ОМС  обязаны  платить  все  хозяйствующие  субъекты   независимо   от   форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

      Освобождаются  от  уплаты  страховых  взносов  на   ОМС   общественные организации  инвалидов  и  находящиеся  в  их  собственности  предприятия  и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

      Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной  оплате  труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по  договорам гражданско-правового  характера.   Не   надо   платить   взносы   с   выплат компенсационного    характера,    социальных     пособий,     единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

      Суммы начисленных взносов уплачиваются  в  фонды  ОМС  ежемесячно,  не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в  размере  3,4%  фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% -  на  счет Федерального  ФОМС.  Ежеквартально  страхователи  обязаны  предоставлять   в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о  начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца,  следующего за отчетным кварталом.

      Страхователи  несут  ответственность  за  правильность  начисления   и своевременность  уплаты  страховых  взносов.  За  нарушение  порядка  уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции.

      За неработающее население страховые  взносы  на  ОМС  обязаны  платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ  ОМС в  пределах  средств,  предусмотренных   в   соответствующих   бюджетах   на здравоохранение.  К  неработающему  населению  относят:   детей,   учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

      Органы исполнительной  власти  обязаны  перечислять  средства  на  ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа,  в  размере  1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.

      Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя  из  стоимости  территориальной программы  ОМС.   Однако   на   сегодняшний   день   обязательства   местных администраций по уплате страховых платежей весьма  неопределенны.  Если  для страхователей – хозяйствующих субъектов  тариф  устанавливается  федеральным законом,  то  для  органов   исполнительной   власти   используются   только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

1.3. Страховщики в системе ОМС.

      По закону «о медицинском страховании граждан в  Российской  федерации» существует три группы субъектов управления  организацией  и  финансированием ОМС. Эти субъекты  заключают  договоры  на  осуществление  ОМС,  собирают  и аккумулируют страховые взносы, направляют  средства  на  оплату  медицинских услуг. С точки зрения страхования  они  выступают  страховщиками,  но  имеют существенные различия и  обладают  строго  разграниченными  полномочиями  по выполнению конкретных страховых операций.

      1-ый уровень страхования в системе ОМС представляет  Федеральный  фонд ОМС  (ФФОМС),  который  осуществляет  общее  нормативное  и  организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет  страховые  операции  и  не финансирует  систему  ОМС  граждан.   Фонд   был   создан   для   реализации государственной политики в области медицинского страхования, а  его  роль  в ОМС сводится к общему регулированию системы, что  достигается  как  за  счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории  РФ,  так  и за счет финансового  регулирования  осуществления  медицинского  страхования

граждан в субъектах РФ.

      ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и  Правительству РФ.  Ежегодно  бюджет  фонда  и  отчет   о   его   исполнении   утверждается Государственной Думой.

      Финансовые средства фонда образуются за счет:

      части страховых взносов предприятий, организаций и иных  хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);

      взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

      ассигнований из федерального  бюджета  на  выполнение  республиканских программ ОМС;

      доходов от использования временно свободных денежных средств фонда  за счет размещения этих средств на банковских  депозитах  и  в  высоколиквидные государственные ценные бумаги.

      Управление  деятельностью  фонда  осуществляется  его   правлением   и