Медицинское страхование

      Ко  вторым  относят   виды   страхования,   покрывающие   расходы   на

сопутствующие  лечению  услуги  или  специализированную  медицинскую  помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное  лечение

и некоторые другие).

      В зависимости от объема страхового покрытия различают:

      полное страхование медицинских расходов;

      частичное страхование медицинских расходов;

      страхование расходов только по одному риску.

      Полное медицинское страхование  гарантию  покрытия  расходов,  как  на

амбулаторное, так и стационарное лечение. В  отличие  от  полного  частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное,  либо  на  стационарное, либо специализированное лечение по выбору страхователя.

      По  типам  применяемых  страховых  тарифов   медицинское   страхование классифицируют следующим образом:

      по полному (комбинированному) тарифу;

      по тарифу с собственным участием страхователя;

      по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

      с динамическими тарифами.

      Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по  амбулаторному  и  /или  стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

      Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от  которой  медицинские  расходы  покрываются  либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо  при  каждом  страховом  случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со  страховщиком  часть произведенных затрат на лечение.

      Самостоятельное   медицинское   предполагает    медицинские    полисы:

гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения,  имеющим особенности лечения (дети,  женщины  и  некоторые  другие);  для  лечения  в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения  медицинской страховки при выезде за рубеж.

2.2. Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС

имеет общее и особенное по сравнению с другими договорами страхования ущерба и суммы.

Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании – на наемных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями страховщик в заявлении может попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. Поскольку у большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, это позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхования по пониженным тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;

принять на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

отказать в страховании.

При подаче заявления оговаривается срок действия страхового договора. Договор ДМС может быть заключен:

на определенный срок – пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

на определенный срок – от года до 10 лет;

на конкретный кратковременный период – на время зарубежной поездки.

Калькуляция премий в медицинском страховании, также как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности. 

      Прекращение действия договора страхования. Страховой договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым  договорам  по  инициативе,  как клиента, так и страховщика.

      Страхователь может расторгнуть договор страхования в случае  нарушения страховщиком принятых на себя обязательств  –  повышения  размера  страховых премий.

      Страховщик может  расторгнуть  договор  в  случае  неуплаты  страховых

взносов в  установленные  сроки,  при  нарушении  страхователем  обязанности предоставить в заявлении полную и  добросовестную  информацию  о  себе,  при нарушении  медицинских  предписаний,   использовании   медицинского   полиса другими лицами.

      Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока  действия

договора; по  согласованию  сторон,  в  случае  смерти  застрахованного;  по решению суда; при ликвидации страховщика.

      Наступление же страхового случая не является поводом  для  прекращения действия договора до конца установленного в договоре срока.

      При досрочном расторжении договора страховщик возвращает  страхователю часть  страховых  взносов,  пропорционально  не  истекшему  сроку   действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

                                Заключение.

      Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и  все  другие

виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный  шаг  вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому,  как  и для многих других сфер экономики, пришедших к  нам  после  перестройки,  для страхования  в  России  открываются  огромные  возможности   для   развития.

Медицинское страхование имеет  также  очень  важное  значение  для  развития отечественной  системы  здравоохранения  и  медицины.  Кроме   обязательного (социального)  медицинского  страхования   законом   вводится   добровольное медицинское   страхование,   которое   обеспечивает   гражданам    получение дополнительных медицинских услуг сверх  установленных  базовыми  программами медицинского страхования.

      Вся система медицинского страхования создается ради  основной  цели  -

гарантировать  гражданам  при  возникновении  страхового  случая   получение медицинской   помощи   за   счет   накопленных   средств   и   финансировать профилактические  мероприятия.  В   современных   страховых   системах   под профилактикой понимаются меры по  снижению  частоты  страховых  случаев,  но отнюдь не  ответственность  страховой  системы  за  профилактику  в  широком понимании,  которая  остается  на  ответственности  государственной  системы здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства,  вызванное общим замедлением  темпов  роста  производства,  при  нарастании  бюджетного дефицита   сделало   невозможным   обеспечение   необходимых   расходов   на здравоохранение только за счет государственных фондов.

Практическая часть

Задача № 1

На основании исходных данных :

1.     Произвести группировку страховых компаний по сумме страховых выплат, разделив на 5 групп с равными интервалами, и группировку – по числу страховых выплат – разделив компании на 5 групп с равными интервалами.

2.     Построить структурные группировки. Сделать вывод.

3.     По каждой группировке определить среднее значение признака, моду. Сделать вывод.

Исходные данные

Решение.

1.      Группировка страховых компаний по страховым выплатам:

, где

X – размер страховых выплат

n- кол-во групп

i = = 156 123 руб.

Группа № 1 [от 19 385 до (19 385 + 156 123= 175 508)

Группа № 2 [от 175 508 до 331 631)

Группа № 3 [ от 331 631 до 487 754)

Группа № 4 [от 487 754 до 643 877)

Группа № 5 [от 643 877 до 800 000]

Групповая таблица распределение страховых компаний по размеру страховых выплат.