Отчет по практике

В объем обеспечения при  медико-социальном страховании входили:

- оказание лечебной помощи;

- выплата пособий при временной утрате трудоспособности по случаю болезни, увечья, при карантине, беременности, родах, уходе за больным членом семьи;

- выплата пособий при кормлении ребенка и на предметы ухода за ним;

- выплата пособий по инвалидности;

- выплата пособий членам семьи в случае смерти или безвестного отсутствия кормильца;

Создаваемый фонд медико-социального  страхования делился на 4 отдельных  фонда финансовых средств, направляемых на соответствующую выплату застрахованным лицам:

А — по временной нетрудоспособности;

Б — по инвалидности и  потере кормильца (вдовству и сиротству);

В — по безработице;

Г — на лечебную помощь.

В структуре страхового фонда  в 1922 году фонд Г — на лечебную помощь — занимал третье место, а 1923 году — второе место.

Начиная с 30-х годов XX столетия развитие советского здравоохранения  строилось на основе государственного планирования и бюджетного финансирования. Пятилетние планы развития народного  хозяйства страны включали плановые показатели всех отраслей, в т.ч. и  здравоохранения. Жестко определялись количественные показатели, которые  должна достичь отрасль к определенному  моменту.

Государственной системой здравоохранения  в начале своего развития были достигнуты отличные показатели обеспечения населения  медицинской помощью, но к 1985 году рост количественных показателей исчерпал себя, не обеспечив перехода в качественные. Это привело в конечном итоге  к осмыслению руководством страны необходимости  проведения коренных преобразований системы  здравоохранения, основанных на переходе от плановых к рыночным механизмам управления отраслью и направленных на обеспечение социальных гарантий гражданам в охране здоровья и  на предоставление качественной медицинской помощи всему населению. При отсутствии рыночных механизмов проведенные с 1967 г. по 1988 г. четыре экономических экспериментов в здравоохранении не обеспечили внутриотраслевого реформирования и перевода медицинской отрасли на экономические методы управления.

В здравоохранении остались неизменными методы: командно-административного  управления, нормативного планирования и финансирования, также не использовались законы ценообразования, отсутствовали  оптимальные критерии оценки качественных результатов деятельности медицинских  учреждений и медицинских работников, не учитывалась социальная и экономическая  эффективность работы структурных  подразделений и отрасли в  целом.

На государственном уровне применялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, а в медицинской  отрасли использовались уравнительное  финансирование медицинских учреждений и затратный механизм потребления  бюджетных средств.

Учитывая, что предпосылкой социального благополучия, национальной безопасности страны и нормального  экономического функционирования нации  является в первую очередь хорошее  здоровье населения, следует особо  отметить произошедший кризис общественного  и индивидуального здоровья. Произошли  негативные изменения демографических  показателей, показателей физического  развития, уровня и структуры заболеваемости и инвалидности населения страны. С 1985 года в России набирает темпы  процесс депопуляции населения, т.е. происходит вымирание населения  за счет снижения рождаемости и увеличения смертности, идет его резкое старение. 

 

 

 

1.2 Основные понятия  обязательного медицинского страхования

 

Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N°326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации":

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.   

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.  

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N°115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

Работающие по трудовому  договору или гражданско-правовому  договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а  также по договору авторского заказа или лицензионному договору

Самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты)

Являющиеся членами  крестьянских (фермерских) хозяйств

Являющиеся членами  семейных (родовых) общин коренных малочисленных  народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие  в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования

Неработающие граждане:

дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет

неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии

граждане, обучающиеся  по очной форме в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования

безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости

один из родителей  или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет

трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет

иные не работающие по трудовому договору и не указанные  в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц. (ст. 10 Федеральный закона N°326-ФЗ).

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. (ст. 45 Федерального закона N°326-ФЗ)

1.3. Функции и  сущность обязательного медицинского страхования

 

Медицинское страхование - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. При  платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских  затрат.

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с  развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

·  затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

·  потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

По мнению экспертов Всемирной  организации здравоохранения, основными  причинами перехода к страховой  медицине являются:

·  недостаточность финансирования здравоохранения;

·  увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;

·  возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

·  дефицит квалифицированной медицинской помощи;

·  расцвет "теневой" экономики в медицине;

·  сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует  отнести следующие из них:

1.  Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2.  Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3.  Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Известно, что чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность.

4.  Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).

5.  Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

6.  Страховая медицина — это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе сам принцип вступает в противоречие.

7.  Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

8.  Страховая медицина — это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов. На первых этапах развития — это способ получения дополнительных денег.

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское  страхование (ОМС), и даже являются владельцами  полиса. При этом далеко не все располагают  полной информацией о добровольном медицинском страховании и его  преимуществах. Оба эти вида при  кажущемся сходстве имеют массу  различий (см. Приложение 5).

Обязательное медицинское  страхование – это гарантированный  государством комплекс мер материального  обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей  с детьми и пр.

Добровольное медицинское  страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие  условия устанавливаются страховой  компанией самостоятельно, - но в  рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные  нюансы договоров у различных  страховщиков могут быть разными.

 

 

 

2. СТРУКТУРА, ЗАДАЧИ,  ФУНКЦИИ И

2.1 Структура обязательного медицинского страхования

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) должно обеспечить всем гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности  в получении определенного уровня медицинской помощи. Говоря о системе  медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как  последнее является частью социального  страхования и финансируется  за счет целевого налогообложения, включаемого  в себестоимость продукции, и  платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется  за счет прибыли работодателей или  личных средств граждан .

Обязательное медицинское  страхование - составная часть системы  социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного  медицинского страхования) явилось  первым организационным шагом в  попытке реформирования системы  социального страхования в России.

Объектом медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый  фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих  вероятность заболевания в тот  или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и  степень влияния неблагоприятных  факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической  обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление  спиртными напитками, занятие спортом  и т.д.). В более широком смысле страховая медицина представляет собой  систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу".