Страхование от несчастных случаев

 

Если в течение одного года со дня несчастного случая в  результате него наступает необратимое ухудшение физического или психического состояния застрахованного (инвалидность), то ему выплачивается страховое возмещение в форме определенной денежной суммы, размер которой зависит от степени утраты трудоспособности.

Столь широкое определение  понятия инвалидности выбрано не случайно. С одной стороны, под  него подпадает ухудшение всех функций  организма человека. С другой стороны, такое определение можно использовать в отношении застрахованных лиц всех возрастных групп независимо от характера их деятельности.

Инвалидность должна быть установлена врачом в течение  трех месяцев по истечении одного года после наступления несчастного  случая, о чем страхователь обязан заявить страховщику в установленном порядке.

Гарантия на случай временной нетрудоспособности обеспечивает застрахованному возмещение в виде ежедневного пособия за время лечения и реабилитации.

Предоставление этой гарантии имеет существенные особенности. Во-первых, размер пособия устанавливается  пропорционально страховой сумме, указанной в договоре для риска  временной нетрудоспособности. В  качестве максимальной границы величины пособия берется размер среднедневного трудового дохода застрахованного. Во-вторых, гарантия на случай временной  нетрудоспособности обычно содержит франшизу, выраженную в количестве первых дней нетрудоспособности, в течение которых пособие не выплачивается. Наиболее распространенной является франшиза продолжительностью семь дней. В-третьих, гарантия на случай временной нетрудоспособности имеет ограничение по длительности периода выплаты пособия. Этот срок оговаривается в частных условиях страхования и традиционно составляет 365 дней.

Гарантия оплаты медицинских расходов, необходимых для лечения последствий несчастного случая, предусматривает возмещение затрат на госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход.

В качестве опциона может  быть предложена оплата расходов на протезирование, косметическую хирургию и санаторное лечение. Размер гарантий определяется в процентах к произведенным расходам. По основным гарантиям выплата может быть установлена на уровне 100% оплаты медицинских расходов, по дополнительным не более 20-50%. Обычно размер данной гарантии зависит от степени покрытия расходов на лечение за счет средств социального страхования или социального обеспечения.

Говоря в целом о  страховом покрытии при страховании  от несчастных случаев, необходимо выделить два различных подхода к определению конкретных объемов страховых выплат. Страховая компания устанавливает размеры всех гарантий в процентном отношении от одной суммы, предусмотренной на случай смерти, либо использует различные страховые суммы для определения каждой гарантии. Отечественные страховщики предпочитают вести расчет всех гарантий исходя из одной страховой суммы на случай смерти, используя различные процентные нормы. Однако в любом случае общая сумма выплат страхового возмещения за одно или несколько страховых событий, произошедших в период действия договора страхования, не может превышать страховой суммы, указанной в договоре, или страховых сумм для каждой гарантии, если в договоре указано несколько страховых сумм.

Типовые правила страхования  от несчастных случаев, разработанные  Всероссийским союзом страховщиков, рекомендуют определять размер страховой выплаты в процентах от страховой суммы по данному виду страховых случаев в соответствии с таблицей страховых выплат при уплате застрахованным лицом общей трудоспособности в результате несчастного случая на основании справки лечебно-профилактического учреждения, как правило, без освидетельствования застрахованного лица (табл. 3). В случае, если застрахованное лицо получило повреждения мягких тканей, органов зрения, слуха или мочеполовой системы, оно может быть направлено страховщиком на освидетельствование к врачу-специалисту для определения последствий таких повреждений. По этим же правилам в связи с наступлением временной нетрудоспособности производится в размере 0,2 % страховой суммы по данному виду страховых случаев за каждый день нетрудоспособности, начиная с 6-го календарного дня нетрудоспособности, но не более 90 дней за год.

Таблица 3

Выдержки из таблицы выплат при утрате застрахованным лицом  общей трудоспособности в результате несчастного случая, % от страховой суммы

№	Характер повреждения  или его последствия	%
1	Сотрясение головного  мозга, при котором требуется  лечение в течение 10 дней и более	5
2	Ушиб головного мозга	10
3	Паралич аккомодации одного глаза	15
4	Повреждение одного глаза, повлекшее  за собой полную потерю зрения одного глаза	50
5	Повреждение одного или обоих  глаз, повлекшее за собой полную потерю зрения	100
6	Полная глухота	25
7	Разрыв барабанной перепонки, наступивший в результате травмы, без снижения слуха	5
8	Повреждение легкого, повлекшее  за собой:
8.1	легочную недостаточность	10
8.2	удаление части, доли легкого	40
8.3	удаление легкого	60
9	Перелом грудины	10
10	Перелом ребер:
10.1	трех ребер	3
10.2	каждого следующего ребра	2
11	Переломы челюстей:
11.1	верхней челюсти, скуловых костей	5
11.2	нижней челюсти, вывих  нижней челюсти	5

 

 

 

 

 

Глава 4. Страховые тарифы 

Страховые тарифы по страхованию  от несчастных случаев определяются по методикам, применяемым при построении тарифов для рисковых видов страхования. Страхование от несчастных случаев относится к страхованию ущерба, поэтому в основе тарификации лежит принцип распределения страхового риска между всеми застрахованными. В расчет нетто-ставки по страхованию от несчастных случаев закладывается средний показатель убыточности страховой суммы по данному виду страхования.

Тарифы по страхованию  от несчастных случаев, как правило, зависят от пола и возраста застрахованных. Страховые тарифы возрастают с увеличением  размера страховой суммы и опасностью осуществляемой застрахованным деятельности, в первую очередь профессиональной. Страховые тарифы возрастают с увеличение размера страховой суммы и степени рискованности профессиональных и общественных обязанностей застрахованного. Страховщики используют собственные шкалы соответствия тарифов и страховых сумм, а также группировки профессий в зависимости от потенциальной опасности.

Типовые правила добровольного  страхования граждан от несчастных случаев содержат следующие рекомендации по определению страховой суммы  и страховых премий и условиям их оплаты. Страховая сумма определяется соглашением страхователя со страховщиком по каждому виду страховых случаев отдельно и может быть разной или одинаковой для выбранных видов страховых случаев. Если страхователь заключает договор страхования в отношении нескольких лиц, то в договоре указывается общая страховая сумма по всем застрахованным и по каждому виду страховых случаев. При равенстве индивидуальных страховых сумм общая страховая сумма определяется путем умножения страховой суммы, установленной для одного застрахованного лица, на количество лиц, названных в договоре. Если индивидуальные страховые суммы разные, то общая страховая сумма по договору определяется путем сложения страховых сумм по каждому застрахованному лицу.

Базовые страховые тарифы разрабатываются страховщиком самостоятельно. В особых случаях при определении  размера страховой премии страховщик вправе установить повышающие и понижающие коэффициенты к базовым страховым  тарифам, определяемые в зависимости от индивидуальных особенностей риска. Страховая премия по договорам страхования, заключенным на срок не более одного года, уплачивается единовременно. При заключении договора на более длительное время возможна уплата премии в рассрочку, в два срока, причем первый страховой взнос должен составлять не менее 50% всей страховой премии. Вторая часть страховой премии должна быть уплачена не позже, чем пройдет половина срока действия договора. Страховой тариф устанавливается как годовая ставка. При страховании на срок менее месяца страховая премия уплачивается в размере 0,7% годовой ставки за каждый день действия договора страхования.

Страховая премия может уплачиваться разными способами:

· безналичным перечислением на расчетный счет страховщика в течение пяти банковских дней с даты подписания договора страхования, если иное не оговорено в договоре страхования;

· наличными деньгами в кассу страховщика в день заключения и подписания договора страхования.

Если договором страхования  предусмотрено внесение страховой  суммы премии в рассрочку, то обычно в нем определяются санкции за неуплату в установленные сроки очередного страхового взноса. При наступлении страхового случая до уплаты очередного страхового взноса страховщик вправе при определении размера страховой выплаты зачесть суммы просроченного страхового взноса.

Договор страхования  вступает в силу с момента уплаты страховой премии или первого  ее взноса:

·  при безналичном перечислении: с 00 часов дня, следующего за днем перечисления страхователем страховой премии или первого ее взноса на расчетный счет страховщика;

·  при уплате наличными деньгами: с 00 часов дня, следующего за днем уплаты страховой премии или первого ее взноса страховщику.

Договор страхования  прекращается:

·  неуплаты страхователем страховой премии (ее очередного взноса) в установленные договором страхования сроки;

·  ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;

в других случаях, предусмотренных  законодательством Российской Федерации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 5. Урегулирование выплат 

Урегулирование вопросов выплаты страхового возмещения по несчастным случаям представляет собой одну из самых спорных и сложных  проблем. В первую очередь это  касается выплат капитала или пенсии на случай инвалидности, установление размера которых часто вызывает разногласия между застрахованными и страховщиком. Оценка последствий несчастного случая для застрахованного проводится медицинским учреждением, которое определяет либо группу инвалидности, либо общую степень постоянной нетрудоспособности в процентах. Страховщик, получив медицинское заключение, использует собственные шкалы оценки и определяет сумму возмещения к выплате. Нередко страхователя не устраивает решение страховщика, и он может обратиться с иском к страховой компании. Судебные органы при вынесении решений по таким вопросам применяют собственные таблицы материальной оценки ущерба, наносимого жизни и здоровью человека.

Впервые такие таблицы  появились в англосаксонских  странах, а сейчас применяют во всех развитых странах мира. В основу данных таблиц положен принцип начисления человеку материальной компенсации за нанесение ущерба его физической целостности и соответственно за ухудшение его трудоспособности и жизнеспособности. Таблицы определяют стоимость каждого процента потери трудоспособности в зависимости от возраста пострадавшего. На практике динамика табличных коэффициентов определена таким образом, что потеря здоровья молодым человеком признается более значимой, чем потеря здоровья пожилым человеком. Эти таблицы используются для решения судебных дел не только в области страхования от несчастных случаев, но и в страховании гражданской ответственности, и в любых других случаях определения сумм возмещения вреда, нанесенного здоровью и жизни человека.

В последнее время в  целях ускорения решения спорных  вопросов по выплатам возмещения ущерба, причиненного здоровью застрахованного, страховщики предлагают клиентам обращаться не в суд, а в независимую экспертную комиссию. Комиссия создается из представителей клиента, страховщика и независимого медицинского учреждения. Достичь согласованного, приемлемого для обеих сторон решения удается гораздо быстрее и с меньшими издержками.

Если застрахованный умер, не получив причитающуюся ему  страховую выплату по нетрудоспособности, то страховая выплата производится его наследникам. В случае смерти застрахованного в результате несчастного случая страховая сумма выплачивается выгодоприобретателю или наследникам по закону в полном размере за вычетом ранее выплаченного страхового обеспечения. Срок исковой давности по договорам страхования от несчастных случаев составляет три года со дня страхового случая.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение 

Страхование - это важнейший элемент системы общественных, главным образом, экономических отношений, который присущ любой исторически сложившейся форме совместной деятельности людей. Экономическая сущность страхования состоит в следующем: страхование является перераспределительным экономическим отношением, характеризующимся случайностью и вероятностью, статистической наблюдаемостью и фактической возможностью страховых случаев; замкнутой солидарностью раскладки ущербов (в пользу пострадавших страхователей за счет всех страхователей данной страховой компании); наличием временных и пространственных границ раскладки ущербов, возвратностью части страховых взносов, направленной в страховые резервы и фонды страховщиков.

Основная цель или миссия страховой деятельности может быть определена как удовлетворение общественной потребности в надежной страховой  защите от случайных опасностей, соответствующей  общепринятым требованиям по финансовой надежности. Такая формулировка не исключает и других целей, например аккумуляцию денежных средств для  инвестиций, но подчеркивает приоритет  функции предоставления услуг по страховой защите.

Достигаются цели страхования  в результате страховой деятельности - коммерческой, преследующей получение прибыли, и некоммерческой (социальное и взаимное страхование). При этом противоречия между основной целью (защита) и коммерческой целью страховой деятельности (прибыль), по сути, нет, поскольку получение прибыли достигается не любыми средствами, а за счет умелого страхового предпринимательства, на основе тщательных расчетов при строгом соблюдении законодательства.