Сутність та основні поняття медичного страхування

Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг,

гарантованих кожному  громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного  страхування є страховики,

страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики — це незалежні  страхові організації, які мають  статус

юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати  медичне

страхування. Страхові медичні  організації за рахунок сформованих

страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а

також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне

страхування як основу спеціалізації  страховика важко поєднати з іншими

видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При

проведенні медичного  страхування страховикові необхідно  мати справу з

багатьма клієнтами, які  страхуються, повсякденно вирішувати з ними

питання з приводу настання страхових випадків і виплати  значних за

обсягом страхових сум.

 

Страхові медичні організації  несуть відповідальність за необґрунтовану

відмову укласти договір  обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне

внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання  умов

договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація  не

відповідає обґрунтованим  вимогам застрахованого, він має  право розірвати

з нею договір страхування  й укласти його з іншою страховою  медичною

організацією.

Головне призначення страхової  медичної організації в системі

обов'язкового медичного  страхування полягає в тому, щоб  при оплаті

рахунків медичних установ  контролювати якість наданих медичних послуг і

їх відповідність медико - економічним стандартам.

Страхова медична організація  може бути створена в будь-якій

організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма.

Акціонерна форма організації  страховика дозволяє йому сконцентрувати в

себе значні фінансові  ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю

страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі

саме акціонерна форма  створення страхових медичних організацій  виявилась

найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у  сфері

охорони здоров'я важко  розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині,

навпаки, ця форма посідає  значне місце. При цьому законодавство

Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину

прибутку передавати на користь клієнтів.

 

Страхові медичні організації  здійснюють свою діяльність на основі

договорів про співробітництво із медичними установами.

У системі обов'язкового медичного страхування страховиком  можуть бути і

фонди обов'язкового медичного  страхування, які являють собою  самостійні

державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для

реалізації державної  політики в галузі медичного страхування. Такі фонди

створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі  обов'язкового медичного страхування  для

працюючого населення  є роботодавці (підприємства, установи, організації;

селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють

індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом

без створення юридичної  особи; громадяни, які мають приватну практику у

встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих

працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення

(дітей, школярів, студентів  денної форми навчання, пенсіонерів,

інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому  порядку) —

органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Система обов'язкового медичного  страхування зобов'язує страхувальників

укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими

застраховані мають право  на одержання медичних послуг, перелік  і обсяг

яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у

медичних установах, включених  до системи обов'язкового медичного

страхування. При укладенні  договору страховик видає страхувальникові

страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу

договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається,

що страхова організація  бере на себе зобов'язання з оплати медичних та

інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою

обов'язкового медичного  страхування. У свою чергу, страхувальник

зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У  договорі

обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових  внесків, строк

дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору,

а також порядок вирішення  спорів. Страховий поліс обов'язкового

медичного страхування підтверджує  право громадянина на одержання

медичної допомоги за програмою  обов'язкового медичного страхування.

 [4, 82-85]

 

 

Обов'язкове медичне страхування  охоплює практично все населення  і

задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити  весь

обсяг ризиків. Тому незадоволений  страховий інтерес реалізується

організацією добровільного  медичного страхування.

 

 

                                                     Рис. 2.1

 

 

 

Добровільне медичне  страхування

 

Добровільне медичне страхування  є доповненням до обов'язкового. У рамках

добровільного медичного  страхування передбачається оплата медичних

послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне

медичне страхування має  на меті забезпечити страхувальникові

(застрахованому) гарантії  повної або часткової компенсації  страховиком

додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за

послугою, яка надається  згідно з програмою добровільного  медичного

страхування.

 

Основна мета добровільного  медичне страхування - це гарантувати  громадянам (застрахованим особам) при виникненні страхового випадку  оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) за рахунок коштів страхових  резервів, а також фінансувати  профілактичні заходи.

Програми добровільного  медичного страхування розрізняються  між собою

залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного

лікування або виклику  лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги

дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова

організація для виконання  програми добровільного медичного  страхування;

від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного  страхування передбачає застосування видів

страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом

захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація

здійснює у вигляді  фіксованої страхової суми або добових.

 

 Добровільною

формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність

страхової організації настає в разі звернення страхувальника

(застрахованого) до медичної  установи за одержанням медичної  допомоги

або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має  вигляд

компенсації вартості необхідного  лікування.

 Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Поява добровільної форми  медичного страхування зумовлена  тим, що обсяг

послуг й умови надання  медичної допомоги за програмами обов'язкового

медичного страхування обмежені.

Об'єктом добровільного  медичного страхування є майнові  інтереси

страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на

одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування  базується

на залученні вільних  коштів підприємств, організацій і  населення до

сфери охорони здоров'я.

 

Суб'єктами добровільного  медичного страхування є страховики,

страхувальники, застраховані та медичні установи/

Страховиками у сфері  добровільного медичного страхування  є незалежні

страхові компанії (організації), які мають статус юридичної особи,

ліцензію на право здійснювати  добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі  добровільного медичного страхування  є

дієздатні фізичні або  юридичні особи. Страхувальники — фізичні  особи

мають право укладати договори страхування на свою користь або  на користь

третіх осіб. Основними  страхувальниками з добровільного  медичного

страхування є підприємства, які укладають договори колективного

страхування на користь усіх своїх працівників або окремих  професійних

груп. Підприємства сплачують  страхові внески із одержаного прибутку.

Добровільне медичне страхування  провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

Договір добровільного медичного  страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення  договору засвідчується страховим  полісом. Як договір, так і поліс  добровільного медичного страхування  можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

 

 

Договір добровільного медичного  страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

                      Рис. Форми медичного страхування. 2.

3. Стан медичного страхування в Україні

З метою сприяння розвитку відкритого та доступного ринку медичного страхування  в Україні в березні 1999 р. було створено Асоціацію «Українське  медичне страхове бюро». Членами  цієї Асоціації є 28 страхових компаній України та інші юридичні особи, які  представляють 12 областей України, АР Крим та м. Київ.

За даними опитувань, що проводяться  в Україні, доля громадян, застрахованих  в системі добровільного медичного  страхування, серед дорослого населення (16 років і старше) склала 4,5% в  жовтні 2008 року і 4,7% в листопаді 2009 року.  Для багатьох застрахованих страхувальниками виступають працедавці. Доля індивідуальних клієнтів за власною ініціативою, по оцінках більшості страхових компаній, поки незначна.

 На ринку медичного страхування  зростає концентрація страхових  платежів в руках найбільших  страхових компаній. Основними клієнтами  по даному виду страхування  залишаються корпорації, для них  це інструмент мотивації співробітників.

Існує ціла низка проблем, які затримують розвиток медичного страхування  в Україні. Серед них можна  виділити відсутність системи підготовки спеціалістів, неотримання лікарями належних зарплат та премій, відмова  страховиків під будь-яким приводом оплатити лікування страхувальника, відсутність законодавства, яке  б регулювало медичне страхування, різні погляди чиновників, страховиків  та медиків на моделі медичного страхування, недостатньо інформоване населення  щодо переваг і недоліків медстрахування.

Важливим питанням залишається  узгодження політики, направленої на розробку єдиної стратегії щодо впровадження медичного страхування. Держава  повинна подбати про наявність  відповідного законодавства, яке б  захищало інтереси всіх суб'єкті ринку  медстрахування. Держава має розробити систему підготовки відповідних фахівців, запланувати у бюджеті витрати на підвищення зарплати медпрацівникам. Страхові компанії в свою чергу можуть докласти зусиль у інформуванні населення про медичне страхування.

 Разом з усіма проблемами  Україна має багато можливостей  та перспектив щодо розвитку  системи медичного страхування. Сьогодні людей, які не мають медичної страховки більше 95%! Тобто перспективи розвитку системи медичного страхування в Україні великі, оскільки потенційних споживачів страхових послуг багато. Але всі намагання будуть марними без належної підтримки держави.

 Розроблені закони в галузі  медичного страхування мають  бути ретельно перевірені вітчизняними  та зарубіжними спеціалістами,  які мають певний досвід в  практичному медичному страхуванні.