Характеристика обязательного медицинского страхования

Федеральное агентство по образованию

 

Государственное образовательное учреждение высшего                              профессионального образования

 

КРАСНОЯРСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТОРГОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ  ИНСТИТУТ

 

Кафедра Финансы и кредит

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

 

 

 

Учебная дисциплина: СТРАХОВАНИЕ

Наименование  специальности   «Бухгалтерский учет, анализ и аудит »

Номер группы    

Фамилия, имя, отчество студентки 

Номер зачетной книжки 

Номер варианта контрольной работы: Задание 1− 7; Задание 2− 1; Задание 3− 2

Дата регистрации  кафедрой                    «___» ________ 2012 г.

Проверил 

^{(фамилия, имя,  отчество преподавателя)}

 

 

Оценочное заключение

 

Количество баллов
Задание №1
Задание №2
Задание №3
Итого баллов по сто бальной  шкале
Заключение («зачтено» или  «не зачтено»)
Подпись преподавателя

 

 

 

 

Красноярск 2012 

Содержание

 

 

1.	Характеристика обязательного  медицинского страхования...........................................	3
2.	Дать определение терминам...............................................................................................	7
3.	Задачи....................................................................................................................................	9
Библиографический список.......................................................................................................		11

 

 

1. Характеристика обязательного  медицинского страхования

 

Обязательное медицинское страхование  — это гарантированная государством услуга, которая позволяет обеспечить население медицинским обслуживанием. Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции РФ [1].

Основную законодательную базу в сфере обязательного медицинского страхования помимо Конституции  РФ представляют:

• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [3]
• Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" [4]
• Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" [5]
• Федеральный закон от 30.11.2011 № 370-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов" [6]
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" [8]
• Законы субъектов Российской Федерации. Так например, в красноярском крае действует Закон №11-5373 от 09.12.10 "О бюджете Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и плановый период 2012 и 2013 годов" [9]

Важными элементами правового регулирования  обязательного медицинского страхования являются территориальные программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с п.9 ст.3 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Федерации в установленном Правительством РФ порядке. Территориальная программа определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования [3].

В связи с вступлением  в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" произошла отмена платежей в территориальные фонды обязательного медицинского образования. Прежде «медицинские» взносы делились на платежи в ТФОМС (по ставке 2%) и в ФФОМС (по ставке 3,1%). С января 2011 года все перечисления в полном объеме делаются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по ставке 5,1 процента.

Основными принципами осуществления  обязательного медицинского страхования  в Российской Федерации согласно ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ являются [3]:

• обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая;
• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию;
• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи;
• устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных Федеральным закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" [4]

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд [ст. 9, 3].

Застрахованное лицо − физическое лицо, в пользу которого заключен договор  обязательного медицинского страхования. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или  временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства имеющие регистрацию по месту жительства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 "О беженцах".

Страхователь − это физическое или юридическое лицо, а также  органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выражающие страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения с застрахованным лицом в силу договора страхования. Страхователями для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего - органы исполнительной власти разных уровней. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом № 212-ФЗ и в настоящее время составляет 5,1% к фонду оплаты труда. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

Федеральный фонд − самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, которое реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования и аккумулирует все средства обязательного медицинского страхования. [13]

Участниками обязательного  медицинского страхования согласно ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ являются территориальные фонды, страховые медицинские организации,  медицинские организации.

Территориальные фонды − некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации [ст.13, 3].

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием [ст. 14, 3].

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии и аккредитованные  в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно [ст. 15, 3].

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Форма и содержание договора строго регламентированы (формализованы) законом. Стороны не могут ухудшить условия (положения) медицинского обеспечения, предписанные договором [12, стр. 298].

Застрахованные лица имеют  право на [ст.16, 3]:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской
2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин;
4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской;
6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Полис обязательного медицинского страхования дает право гражданину на получение бесплатной медицинской  помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике  по месту проживания гражданина, лечение  и обследование в городских и  межрайонных лечебно-диагностических  центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих  в выполнении программы обязательного  медицинского страхования.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис [12, стр.297]:

1. обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;
2. диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);
3. осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;
4. стационарную помощь.

Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного страхования, входят в программы добровольного медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.п., соблюдение улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей). Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, финансируемых в настоящее время из фондов здравоохранения.

Работающие граждане получают полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (из числа имеющих соответствующую лицензию) и потребовать заключения договора страхования. Если работодателем не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования.