Пирамидная система

Экстренная помощь

Этапы:

1.    Подготовительные мероприятия: больной принимает положение сидя, оксигенация увлажненным кислородом, перевод в соответствующе оборудованную операционную (жесткий стол, источник света, роторасширитель, воздухоотводы, обязательно отсос). Медицинская сестра должна обязательно контролировать пульс, АД, (чтобы предотвратить остановку сердца).

2.    Интенсивная инфузионная терапия: венопункция делается не на локте (согнет и проткнет) - лучше с катетером на кисти, стопе. Вводятся гормоны (до 800 мг гидрокортизона), диуретики - если это отек. Дезинтоксикационные средства, противовоспалительные, местная ингаляционная терапия (муколитики).

3.     Инструментальные   манипуляции:   (собственно   трахеосто-мия)

•      интубация. Проводится при обратимом стенозе (аллергический, воспалительный отек). Как этап лечения - при дифтерии. Промежуточный этап с последующей ИВ Л и трахеостомией.

•      Трахеопункция. Проводится при обратимом стенозе как этап лечения, для обеспечения ИВЛ, перед трахеостомией. Трахеопункция вместо трахеостомии делается, когда размозжена нижняя часть лица.

•     Коникотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, этап перед трахеотомией.

•     Минитрахсотомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи. Разрез делают не продольный (до incisura jugularis), а поперечный (косметический) по складке шеи.

•     Трахеостомия. Проводится при обратимом стенозе, если нет условий для 1 и 2 этапов оказания экстренной помощи, при необратимых стенозах (рак щитовидной железы, двусторонний паралич n.recurrens), как этап перед операцией на органах шеи.

«     Операции на органах шеи.

Критерии выбора тактики

Подготовительный этап и инфузионная терапия проводятся на стадии компенсации. Обязательна динамическая оценка эффективности терапии. Если в течение 40 мин - 1 часа не наступает улучшения дыхания и появляются отдельные признаки субкомпенсации - немедленно переходят к инструментальным манипуляциям.

Трахеостомия и интубация. Показания. Виды трахеостомии. Техника

Интубация - бескровная операция, которая, как правило, производится в детских инфекционных отделениях. Основным показанием к этой операции является дифтерия. Противопоказания к интубаций - стенозы гортани, требующие длительного пребывания трубки в гортани (в этих случаях имеется опасность образования пролежней и грануляционных разрастаний), а также отек и другие островоспалительные процессы (перихондриты).

Также интубация применяется хирургами для проведения интубацион-ного наркоза.

Трахеостомия - операция наложения искусственного отверстия на трахею.

Показания для трахеостомии:

•      II и III стадия острого стеноза гортани. В последнем случае после быстрого выполнения трахеостомии показаны искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия;

•     травмы грудной клетки и черепа;

•      при заполнении бронхов вязкой и трудно отхаркиваемой мокроты;

•      для длительного аппаратного дыхания;

•      при параличах дыхательной мускулатуры и т.д.

Виды трахеостомии

1.     В зависимости от  направления разреза передней  стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию.

2.     В зависимости от  места разреза трахеи по отношению  к перешейку щитовидной железы различают:

•      Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец;

•      Среднюю трахеостомию — после рассечения связки , соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильро-та, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают:

•      Нижнюю трахеостомию -

Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца.

Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположения перешейка щитовидной железы.

В настоящее время широкое распространение получила продольно-поперечная трахеостомия но В.И.Воячеку, при которой кожа фасции и мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным поперечным разрезом путем расчленения только межкольцевой мембраны.

Техника трахеостомии по В.И.Воячеку

Больного укладывают на операционный стол с запрокинутой назад головой, для чего под плечи подкладывают валик. В случаях, когда быстрота операции имеет решающее значение, ее проводят без анестезии.

Строго по средней линии шеи от нижнего края щитовидного хряща делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи длиной до 6 см. Затем тупо, идя строго по средней линии, обнажают переднюю поверхность перстневидного хряща тупыми крючками мышцы оттягивают в стороны. Поперечно надрезав расположенную по нижнему краю перстневидного хряща перстне-щитовидную связку, удерживающую щитовидную железу, отодвигают перешеек книзу. При этом обнажаются первые кольца трахеи. После остановки кровотечения вкалывают острый крючок под перстневидный хрящ и с его помощью поднимают и фиксируют гортань. Затем между 1-м и 2-м или 2-м и 3-м кольцами поперечно рассекают трахею до трети' окружности и после расширения раны расширителем Труссо вводят трахсостомическую трубку. Рану сверху и снизу трубки зашивают одним-двумя швами (во избежание образования подкожной эмфиземы не следует зашивать ткани очень плотно). Трахеостомическую трубку укрепляют на шее с помощью марлевых тесемок и повязки. После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через трахеостомическую трубку.

В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно, может быть выполнена атипичная трахеостомия - коникотомия, т.е. вскрытие перстневидной (конической) связки. При запрокинутой назад голове больного фиксируют гортань указательным и большим пальцами левой руки и быстро одномоментным поперечным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу и коническую связку.

Рак гортани. Современные методы лечения

Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хирургический и лучевой методы могут применяться самостоятельно, химиотерапевтический — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения опухоли и в определенной мере от ее локализации. В I стадии производят эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Во II и II стадиях удаляют опухоль хирургически в пределах здоровых тканей, затем проводят лучевое воздействие на пути лимфооттока.

В.С.Логосов различает три основных видов операции при раке гортани:

1.     Полное удаление (ларингэктомия).

2.     Резекция (орган сохраняется, удаляется его часть).

3.     Реконструктивные вмешательства (при объемной резекции производится пластика гортани).

В III и IV стадиях заболевания ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивают возможность абластического удаления не всей гортани, а части ее (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Локализация опухоли в одной половине гортани часто позволяет произвести половинную резекцию гемиларингэктомию. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Эта операция называется переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани. Третий вид щадящей частичной операции - горизонтальная резек-

98

Ответы на экзаменационные вопросы

ция гортани - производится при локализации опухоли в преддверии, когда голосовые складки могут быть оставлены, а пораженная часть органа резецирована.

При увеличении регионарных лимфатических узлов проводится резекция гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи или выполняется операция типа Край-ля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляется и яремная вена. После заживления раны проводится лучевая терапия.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани. В этих случаях показана ларингэктомия. обычно вместе с подъязычной костью. Вопрос о лечении явного регионарного метастазирования решается так же, как и в предыдущем случае.

При рецидивах, а в ряде случаев и при экстирпации гортани производят те или иные пластические операции с целью восстановления естественного дыхания через верхние дыхательные пути. В частности, осуществляется восстановление боковой стенки гортани по методу В.Т.Пальчуна.

23. Рак гортани, классификация, клиника, диагностика

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто. У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин.

Классификация

По месту роста опухоли различают

а) ее вестибулярную локализацию при расположении в преддверии гортани;

б) рак среднего отдела при поражении голосовых складок;

в) рак подголосового отдела гортани. По характеру роста

•   эндофитная;

•   экзофитная;

По гистологическому строению:

•      нлоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный;

•      плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный.

Рак голосовых складок.

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпало-видную область - покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо. В начале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем распространяющаяся и на заднюю их треть. Во 11 стадии - неподвижность складок.

Рак подскладочного отдела - довольно длительное бессимптомное течение. Первый симптом - охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания

Клиническая анатомия и топография гортани

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта. Верхним отделом она открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Верхний край гортани находится на уровне V шейного позвонка, а нижний - на уровне VI шейного позвонка.

Скелет гортани состоит из хрящей, соединенных связками. Среди них три непарные: надгортанный (cartilago epiglotica) щитовидный (cartila«o thyreoidea), перстневидный (cartilago cricoidea) и три парных:

a)    черпаловидные (cartilagmes arytenoideae),

b)    рожковидные (cariilagines coiniculatae),

c)    клиновидные (cartilagines cuneiformes).

Основой скелета гортани является перстневидный хрящ. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих подвижность их по отношению друг к другу. Суставы гортани

•    парный перстнещитовидный (art.cricothyreoidea) - между боковыми поверхностями перстневидного хряща и щитовидным хрящом.

•    непарный перстнечерпаловидный (art.cricoarythenoidea) - между основанием черпаловидного хряща и пластинкой перстневидного хряша.'

Связки гортани

1.   Щитоподъязычная срединная  и боковая - часть щитоподъязычной  мембраны.

2.   Надгортанно-щитовидная - прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3.   Подъязычная надгортанная.

4.   Перстнетрахеальная .

5.   Срединная перстнещитовидная.

6.   Черпалонадгортанная складка.

7.   Язычно-надгортанная средняя  и боковая. Мышцы гортани:

см. вопрос № 24.

Полость гортани:

В гортани различают три этажа:

1.   Верхний (вестибулярный) - над голосовыми связками.

2.   Средний - область голосовых связок.

3.   Нижний - подголосовая полость.

В полости гортани располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки: верхние - складки преддверия (вестибулярные складки) и нижние - голосовые. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления - гортанные желудочки.

Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области голосовых складок эпителий многослойный плоский. В подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой. Воспалительный отек его (чаще у детей) называется ложным крупом.

Топография гортани

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах лежат грудино-подъязычные мышцы. Сзади гортань граничит с гор-таноглоткой и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответству-

40

ет нижней трети щитовидного хряща. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани происходит из a.laryngea superior (крупная, от ее отходит a.laryngea media) и a.laryngea Inferior. Венозный отток идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Венозный отток происходит через ряд сплетений, связанных с венозными сплетениями глотки, языка и шеи.

Лимфоотток из верхнего и среднего этажа происходит в глубокие шейные узлы. Из нижнего этажа лимфа оттекает в претрахеальные узлы и узлы, лежащие вдоль внутренней яремной вены.

Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов.

•    n.larryngeus superior отходит от блуждающего нерва и дает две ветви - наружную(смешанную) и внутреннюю (чувствителыгую);

•    n.larryngeus inferior (n.recurrens) - отходит от блуждающего нерва и направляется вверх.

Острый гнойный средний отит. Этиология, патогенез,

клиника

Острый средний отит - воспаление всех полостей среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, ячейки сосцевидного отростка). Выделяют две стадии в развитии заболевания:

1.   Доперфоративная стадия (острый катаральный отит)

2.   Перфоративная стадия (острый гнойный отит). Этиология

Возбудители - стрептококки, пневмококки, стафилококки и значительно реже другие виды микробов. Пути проникновения инфекции - транстубар-ный, гематогенный, при травме барабанной перепонки.