Пирамидная система

Клиническая картина обычно хорошо выражена. Основные признаки аденоидов: нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа; нарушение функции слуховых труб, частые воспаления, как в носоглотке, так и в полости носа.

Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины. Различают следующие степени гипертрофии:

I             степень - аденоиды прикрывают до 1/3 сошника;

II            степень-до 1/2 сошника;

III          степень - до 2/3 сошника;

IV          степень - хоаны закрыты полностью или почти полностью.

Поэтому, если в анамнезе выяснено, что во время сна ребенок дышит открытым ртом, это указывает на возможность наличия аденоидов.

Аденоиды обычно ведут к хроническому набуханию и воспалению слизистой оболочки носа. При больших аденоидах отмечаются нарушения фонации (произношение букв «м», «н» затруднено, они звучат как «б» и «д»). Голос теряет свою звучность и принимает гнусавый оттенок (закрытая гнусавость).

Изменение формы лица и верхней челюсти (готическое небо), постоянно открытый рот, вялое и безразличное выражение лица придают ему особое выражение, получившее название аденоидного лица (fades adenoidicus).

У детей, особенно старшего возраста часто отмечается головная боль. Наблюдается иногда ночное недержание мочи, ларингоспазм, хореоподоб-ные движения мышц лица (гримасы), астматические приступы.

При длительном затруднении носового дыхания аденоиды могут повести к неправильному развитию грудной клетки (куриная грудь), к нарушению деятельности ЖКТ (плохой аппетит, повторная рвота, запор или понос), к малокровию и исхуданию от недостаточности поступающего кислорода (аденоидное худосочие).

Лечение, как правило, хирургическое. Консервативные методы применяются лить при небольшом увеличении миндалин или при наличии противопоказаний к операции. Благотворное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. В ряде случаев дают эффект антигистаминные препараты и глюконат кальция. Актинотерапия применяется лишь в тех редких случаях, когда хирургическое вмешательство абсолютно противопоказано, а другие методы консервативного лечения неэффективны. Суммарная доза при рентгенотерапии 300-600 Р.

Удаление аденоидов (аденотомия) производится, когда увеличенная миндалина нарушает носовое дыхание. Чаще всего операция делается в 5-7 лет, однако, при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию проводят и в грудном возрасте, и у взрослых. У детей операцию можно делать в амбулаторных условиях, у взрослых - только в

стационаре.

Противопоказания: болезни крови (гемофилия), тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1 -2 месяца. При наличии неблагоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и др.) от аденотомии

следует воздержаться.

Обследование перед операцией включает исследование крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время кровотечения и свертываемости), мочи, при показаниях - и другие анализы, осмотр терапевтом, санацию полости рта. Перед операцией измеряют температуру тела.

Операция проводится аденотомом Бекмаиа без анестезии или под общим обезболиванием у детей и под местным обезболиванием у взрослых.

10. Классификация  ангин. Принципы лечения

Классификация ангин

I. По Б.С.Преображенскому. Основана на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера.

Различают следующие формы ангин: катаральная; фолликулярная;

III -       лакуна рная;

IV -       фибринозная;

V -         герпетическая;

VI -       флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);

VII -      язвенно-некротическая (гангренозная);

VIII -     смешанные формы.

К этому основному диагнозу после получения соответствующих данных могут быть добавлены название микроба. вызвавшего ангину (стрептококковая, стафилококковая) • или иные характерные черты (травматическая, токсическая, моноцитарная и т.д.).

Ответы на экзаменационные вопросы

11. Паратонзиллярные абсцессы. Виды, Техника и особенности хирургического лечения

Паратоюиллярный абсцесс представляет собой острое воспаление пара-тонзиллярной клетчатки и окружающих тканей в результате проникновения сюда инфекции из лакун или нагноившихся фолликулов миндалин. Обычно он является осложнением ангины.

Виды паратонзиллярных абсцессов

1.     Верхний (передневерхний) паратонзиллярный абсцесс. Наблюдается наиболее часто. Он образуется между передневерхней частью небной дужки и миндалиной, где расположено наибольшее количество легко инфицируемой со стороны миндалины рыхлой клетчатки. Клиника: жалобы на нарастающие боли при глотании, чаще с одной

стороны, температура тела повышается. Боль усиливается при глотании, кашле и поворотах головы. Открывание рта затруднено и болезненно. Голос становится гнусавым. При фарингоскопии определяется резкая гиперемия слизистой оболочки и инфильтрация соответствующей половины мягкого неба и небных дужек. Небная миндалина напряжена и смещена к середине и книзу (в здоровую сторону). Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены.

Лечение: оперативное. Разрез производят на середине линии, соединяющей основание язычка и последний коренной зуб. Обезболивание производится лидокаином в виде аэрозоля. Производят разрез до 1 см длиной. Затем тупо (лучше носовым корнцангом) прокалывают и раздвигают мягкие ткани на глубину 1-2 см. На следующий день нужно осмотреть больного, развести края разреза и выпустить скопившийся гной.

Если вскрыли абсцесс, а гной не выделился - это инфильтративная форма паратонзиллита.

Антибиотцкотерапия может применяться по усмотрению лечащего врача. При других формах паратонзиллита антибиотикотерапия обязательна.

Применяется аугментин - ингибитор р-лактамаз, роцефин - цефалоспо-рин. Применяется один раз в сутки. Полоскания проводятся часто. Они обеспечивают механическое очищение. Полоскать можно любыми средствами. Также назначают аспирин, витамины, щадящую диету, обильное питье, наблюдение.

2.     Задний паратонзиллярный абсцесс

Находится между миндалиной и задней небной дужкой. Встречается редко. Клиническая картина слабо выражена. Опасно спонтанное вскрытие абсцесса, что может привести к аспирации гноя, реактивному отеку гортани. Рекомендуется вскрытие, дренирование на фоне мощного антибактериального лечения.

3.    Нижний паратонзиллярный абсцесс. Находится  между небной и язычной миндалинами.

4.    Наружный паратонзиллярный абсцесс. Находится кнаружи от миндалины.

Заглоточный абсцесс

Часто встречается в детском возрасте. Он находится между позвоночной фасцией и фасцией, покрывающей мышцы глотки в клетчаточном пространстве, куда оттекает кровь и лимфа от миндалин. Это пространство разделено серповидной связкой, сообщается с передним средостением. Абсцесс обычно односторонний. Абсцесс нужно дренировать.

ЛОР-болезни

Окологлоточные (парафарингеальные) флегмоны

Возникают при распространении инфекции на боковые клетчаточные пространства. Могут распространяться на средостение. Необходимо срочное хирургическое лечение.

Хронический тонзиллит. Классификация, клиника, осложнения

Хроническое воспаление небных миндалин является частым заболеванием, возникающим преимущественно в результате повторных ангин. Развитию заболевания способствуют стойкое затруднение носового дыхания, воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, кариозные зубы и другие хронические источники инфекции. Важное значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет сниженная реактивность организма, аллергическое состояние и действие неблагоприятных бытовых и профессиональных факторов.

Классификация

I. По Б.С.Преображенскому - В.Т.Пальчуну.

1. Простая форма

Характеризуется местными признаками и у 96% больных - ангинами в анамнезе. Есть сопутствующие заболевания (не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь осуществляется через общую и местную реактивность).

Местные признаки:

•      Жидкий гной или казсозно-пюйные пробки в лакунах; подэпи-телиалыю расположенные гнойные фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин;

•      Признак Гизе - стойкая гиперемия краев передних дужек;

•     Признак Зака - отечность краев верхних отделов небных дужек;

•     Признак Б.С.Преображенского - инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек;

•      Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;

•      Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов;

•      Болезненность при пальпации регионарных лимфоузлов.

2. Токсико-аллергическая  форма А)первая степень

Характеризуется   признаками   простой   формы   и   общими   токсико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. Токсико-атергические признаки первой степени:

•      Субфебрильная температура (периодическая);

•      Тонзилогенная интоксикация: периодические или постоянные слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохое самочувствие;

•      Периодические боли в суставах;

•      Шейный лимфаденит;

•      Функциональные нарушения сердца в виде болей выявляются только в период обострения хронического тонзиллита и не определяются при объективном исследовании (ЭКГ и др.);

•      Отклонения в лабораторных данных (показатели крови и иммунологические) неустойчивы и нехарактерны.

Б) вторая степень

Характеризуется признаками первой степени с более выраженными ток-сико-аллергическими явлениями. Есть сопутствующие заболевания. При наличии сопряженного заболевания (имеет единые с хроническим тонзилли-

87

ЛОР-болезни

том этиологические и патогенетические факторы) всегда диагностируется вторая степень.

Токсико-аллергические признаки второй степени:

•      Функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ;

•      Боли в области сердца бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;

•      Сердцебиение, нарушение сердечного ритма;

•      Субфебрилыгая температура (длительная);

•     Функциональные нарушения острого или хронического инфекционного характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически  с помощью функциональных и лабораторных исследований.

Сопряженные заболевания: Местные:

•      Паратогоиллярный абсцесс;

•     Парафарингит;

•      Фарингит: Общие:

•      Острый и хронический тонзилогенный сепсис:

•      Ревматизм, инфектартрит, приобретенные заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем ин-фекционио-аллергической природы.

II. По Луковскому

1.     Компенсированный тонзиллит. В анамнезе отсутствие ангины  или единичные ангины. При осмотре  видны признаки тонзиллита - гиперемия  передних небных дужек (признак  Гизе), валикообразное утолщение передних небных  дужек  (признак  Преображенского),   отечность  верхнего   полюса (признак Зака). Миндалины рыхлые. Лакуны могут содержать патологический секрет.

2.     Декомпенсированный тонзиллит. Характерны лимфаденит, миндалины спаяны с окружающими тканями. В анамнезе ангины 3-4 раза в год, возможен паратонзиллярный абсцесс. Рекомендуется наблюдение и 2 раза в год - профилактическое лечение.

3.     Субкомпенсированный тонзиллит. Предлагаем больному удаление небных миндалин.

Клиника:

Жалобы больных хроническим тонзиллитом часто сводятся к неприятному запаху изо рта, чувству распирания в области небных миндалин или ощущению инородного тела в глотке.

Острые стенозы гортани: причины, лечебная тактика.

Причины острых стенозов:

•      воспалительные процессы гортани (подскладочный ларингит,

гортанная ангина),

•      нагноительные процессы гортани (абсцесс, флегмона, хондро-

перихондрит),

•      отек слизистой оболочки гортани аллергического характера,

•      инородное тело гортани,

•      истинный круп (при дифтерии), другие инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп),

•      нейрогенный периферический парез гортани (может возникать при медиастиноскопии). При осмотре переднего средостения можно перервать нерв. Реиннервировать гортань невозможно. Выход - трахеосто-

ма.

•      Сдавление гортани извне (травма, гнойно-воспалительные процессы дна полости рта).

По скорости нарастания стенозы делятся на

•      молниеносные (травмы, перерезка n.recurrens),

•       острые (развиваются за минуты - часы) - воспалительный отек,

•      подострые (развиваются за 2-3 часа - 1-2 дня) - дифтерия. Стадии дыхательной недостаточности:

1.     Компенсация. Частота  дыхания увеличена, но дыхание  без шумов. Время вдоха увеличено, уменьшена пауза между вдохом и выдохом, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Физическая нагрузка возможна (может разговаривать). Вегетативных реакций нет.

2.     Субкомпенсация. Тахипноэ, стридор на вдохе (шум из-за разницы давлений выше и ниже сужения). Цианоз. Время вдоха резко увеличено. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании. Физическая нагрузка невозможна. Вынужденное положение тела - сидя с запрокинутой головой. Вегетативные реакции - холодный пот, сердцебиение, саливация, страх смерти.

3.     Декомпенсация. Дыхание  поверхностное, стридор на вдохе переходит в дыхание Чейн-Стокса. Гипоксический отек мозга. Вспомогательные мышцы участвуют в дыхании. Цианоз. Вынужденная поза.  Вегетативная "буря" - асистолия, экзофтальм, асфиксия, непроизвольные реакции, эмоции отсутствуют.

По другой классификации есть 4 стадии дыхательной недостаточности:

1.    Компенсация.

2.    Субкомпенсация.

3.    Декомпенсация.

4.    Асфиксия.

При поступлении больного со стенозом в реанимационное отделение нужно сделать анализ крови на газовый состав (парциальное давление 02 и СО2), чтобы исключить симуляцию при истерии и оправдать трахеостомию.