Лучевая анатомия дыхательной системы

Содержание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Рентгенография органов грудной клетки

Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, угол бифуркации составляет 90° или меньше.

Правый главный  бронх короткий, широкий, выглядит как  продолжение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от трахеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных.

На рентгенограммах  иногда выявляемые в норме продольно  расположенные бронхи в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.

Поперечное  или косое сечение бронхов  образуют кольцевидные или овальные просветления.

Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они являются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соединительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни расположены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является легочная артерия, а правого — верхнедолевой бронх.

Ширина корня  легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2—3 см, в  корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежуточный бронх.

Правая и  левая легочные артерии и их долевые  разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены  они перпендикулярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также характер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа — прямым или вогнутым, слева — вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скрываются в тени средостения.

Бронхи выявляются в виде полосок просветления или  колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого главного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен промежуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является четкая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.

В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах  не дифференцируется.

При анализе  обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анатомические  структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать особенности их рентгеносемиотики.

Легкие

Строение легкого  обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рентгенограммах не визуализируются.

Сегмент легкого  рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обращенную к поверхности, а вершиной — к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.

В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение  и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

 

По международной  анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.

В правом легком:

• Верхняя доля:

— верхушечный (С,);

— задний (С_п);

— передний (С_ш).

• Средняя доля:

— латеральный (C_IV);

— медиальный (C_v).

• Нижняя доля:

— верхушечный (верхний) (C_VI);

— медиальный (сердечный) базальный (C_V|I);

— передний базальный (C_VI]I);

— латеральный  базальный (С_1Х);

— задний базальный (C_v). В левом легком:

• Верхняя доля:

— верхушечно-задний (С₁₊₁₁);

— передний (С_ш);

— верхний язычковый (C_IV);

— нижний язычковый (C_v).

• Нижняя доля:

— верхушечный (верхний) (C_VI);

— медиальный (сердечный) базальный (C_VI1) — непостоянный;

— передний базальный (C_V]II);

Соответственно  топографии бронхов в корнях легких Линберг и Нельсон разработали  теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя — средней доле, задняя — верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя — верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя — верхушечный и нижняя — базальные сегменты нижней доли.

В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отделы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме.

 

 

 

 

 

 

 

II. Компьютерная томография органов дыхательной системы.

Трахея. Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоянии 1-3 см от надгрудинной связки. Расположение больших артерий и вен резко меняется при входе в грудную клетку. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети трахеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымянной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направляется к первому ребру слева. Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне Th_[n на задней стенке трахеи имеется небольшое вдавление от пищевода. Мышцы, остатки вилочковой железы, сосуды, рукоятка грудины расположены кпереди от трахеи.

Верхушки легких видны  на КТ с момента, когда трахея входит в грудную клетку. Наиболее четкое изображение имеет трахея, начиная  от нижнего края седьмого шейного  позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, внутригруд-ного отдела трахеи 60—90 мм. Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная. Также она может быть в форме подковы или квадратная. У детей трахея круглая или почти круглая. Диаметр трахеи в норме 15—18 мм, и у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин — 17,5 мм и 19,5 мм у мужчин).

Передняя и боковые  стенки представлены плотными хрящевыми  кольцами, задняя (мемб-ранозная) — плотными эластичными волокнами. Трахеальная стенка обычно видна на КТ как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от прилежащей легочной паренхимы и сосудов. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Они видны в виде многофокусных уплотнений в трахеальной стенке. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).

Расположение внутригрудной  части трахеи по отношению к окружающим сосудам и пищеводу зависит от уровня сканирования. Крупные сосуды расположены спереди и слева на 20-40 мм от трахеи. Безымянная артерия расположена кпереди от трахеи у 40% лиц. Иногда она располагается слева или справа от срединной линии. Левая сонная артерия расположена спереди и слева от трахеи в нижней части и латеральнее в верхней. Левая подключичная артерия вариабельна в расположении относительно верхней части трахеи. Медиастинальный жир отделяет верхнюю часть трахеи от левого легкого и окружает левую подключичную артерию.

В правой части верхнего средостения правое легкое прилежит к заднелатеральной поверхности трахеи. Последующие 20 мм касаются V₂—V₃ правой трахеальной стенки. Верхняя полая вена идет спереди и справа от трахеи; на входе в грудную клетку латеральнее трахеи располагается правая плечеголовная вена. У15% лиц ретротрахеальное пространство имеет небольшие размеры, и трахея прилежит к позвоночнику. Из-за этого пищевод располагается слева от трахеи.

Ниже уровня крупных сосудов  дуга аорты видна в вертикальном положении на 10—20 мм кпереди и левее трахеи. На КТ прослеживается небольшое смещение трахеи при соприкосновении с аортой. Ниже входа в грудную клетку только сосудистые структуры граничат с правой стенкой аорты.

 

 

Бронхи

Бифуркация трахеи располагается  на уровне Th_v, что соответствует на передней грудной стенке уровню 1—11 ребер. Главные бронхи почти под прямым углом расходятся к воротам легких и отчетливо видны на КТ.

Возможность визуализации бронхов на КТ зависит от их размеров, расположения по отношению к плоскости сканирования и условий сканирования. В поперечном сечении они визуализируются как кольцевидные образования с тонкими стенками и воздухом внутри, в продольном — как две параллельные линии с полоской воздуха между ними. В продольном сечении чаще изображаются верхнедолевой, среднедолевой и бронхи 2—6-го сегментов, в поперечном сечении — нижнедолевой, промежуточный и другие сегментарные бронхи.

Плотность воздуха  ниже плотности легочной ткани, следовательно, бронхи диаметром более 1 мм можно оценить при КТ без их искусственного контрастирования. При КТ невозможно оценить состояние слизистой бронхов Изучение бронхиального дерева проводится при толщине слоя и шаге стола 8—10 мм, для более детальной оценки отдельных бронхов эти параметры уменьшают до 5 мм, эффективным является применение высокоразрешающей КТ.

В норме главные  бронхи, промежуточный и долевые  бронхи хорошо видны. Сегментарные бронхи также видны в поперечном сечении. Среднедолевой, язычковый и базальные бронхи видны при сканировании с интервалом 10 мм в 80%. При более плотном сканировании эти бронхи визуализируются чаще. Бронхи, расположенные дистальнее сегментарных и субсегментарных ветвей, не видны на КТ.

Правый  главный бронх — короткий, шире левого главного, расположен более вертикально, поэтому при КТ получают его сечения, являющиеся непосредственным продолжением трахеи. Через него дугообразно перебрасывается безымянная вена, направляясь к верхней полой вене. Длина правого главного бронха — до 22 мм, ширина — до 15 мм. Проксимальная его часть видна на уровне бифуркации, дистальная — ниже на 1 см и латеральнее (вместе с его верхнедолевым, задним и передним сегментарными бронхами) на одном или двух срезах. Делится на правый верхнедолевой и промежуточный бронхи.

Верхнедолевой бронх отходит от боковой поверхности главного бронха несколько ниже бифуркации трахеи и идет латеральнее. Передний и задний сегментарные бронхи верхней доли часто видны как долевые бронхи. Они расположены почти горизонтально и идут в передне- и заднелатеральном направлении. Передний сегментарный бронх имеет более горизонтальное расположение, чем задний сегментарный и поэтому прослеживается на всем протяжении.

Промежуточный бронх начинается на 10 мм ниже отхождения верхнего долевого бронха, виден всегда. В 75% изображений он выглядит как кольцо, ограниченное легочной тканью.

Среднедолевой бронх берет начало от переднелатеральной поверхности промежуточного бронха на 25 мм ниже отхождения верхнедолевого бронха. Длина от 10 до 15 мм, диаметр 7 мм, направление передненижнелатеральное (вентральное) до разделения на медиальный (Б5) и латеральный (Б4) сегментарные бронхи. В 60% случаях сегментарные бронхи равны по размеру. Латеральный сегментарный (Б4) бронх расположен более горизонтально и длиннее медиального бронха. Сегментарные бронхи средней доли на КТ представлены очень бедно и при толщине среза 10 мм практически не видны.