Особенности клинического обследования в Ортопедической стоматологии

Если в клинике нет пародонтометра, измерение глубины кармана можно провести обычным стоматологическим зондом с затупленным концом, тупым концом иглы Миллера и тому подобное. 
 
Во время проведения обследования с помощью зонда необходимо обращать внимание на наличие крово- или гноетечения по окончании процесса зондирования. Кроме того, зондирование позволяет определить наличие поддесневого зубного камня. 
 
Необходимо особенное внимание во время работы с зондами, особенно во время введения и зондирования. 
 
Пальпация — простой доступный клинический метод. Широко применяется в клинике ортопедической стоматологии преимущественно для уточнения диагноза. Особенно ценный метод пальпации во время обследования лимфатических узлов, слюнных желез. Он дает возможность судить об их плотности, болезненность, подвижность и позволяет дифференцировать воспалительные процессы от бластоматозных. Пальпируя мышцы, можно определить их тонус и болезненные точки. Пальпации подлежат мышцы: жевательная, височная, медиально- крыловидный, дна ротовой полости и груднинно-ключично-сосцевидная. 
 
 Термометрия и электротермия. Для получения точных данных о состоянии пульпы можно использовать электродиагностику. В клинике используют устройство от универсальной стоматологической установки или специальный аппарат для определения электровозбудимости зуба (в микроамперах, за Л.Р.Рубиновим). Доказано, что зуб с живой пульпой реагирует на электроток в границах от 2 до 6 мкА. 
 
Реакция пульпы на электроток свыше 6 мкА свидетельствует о патологическом процессе в ней, а свыше 50 мкА — о ее некрозе. Если во время обследования опорных зубов для несъемного протезирования электродиагностика обнаружила снижение порога возбудимости пульпы, тогда для уточнения диагноза применяют рентгенографию. 
 
 
 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 
 
Рентгенологические методы исследования в стоматологической практике используют очень широко, поскольку они являются общедоступными, простыми, относительно недорогими, высокоинформативными. 
 
Методы рентгенологического исследования разделяют на основных (внутри и внеротовая рентгенография) и дополнительных (томография, компьютерная томо-и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография). 
 
Рентгенография позволяет определить характер и тяжесть процесса в тканях пародонта, форму резорбции костной ткани — горизонтальная, вертикальная, смешанная, наличие костных карманов и тому подобное. Метод помогает в выборе ортопедической конструкции зубного протеза и опорных зубов. 
 

Внутриротовая контактная рентгенография. Проведение данного рентгенологического исследования возможно при наличии специальных дентальных аппаратов 5Д-1 и 5Д-2, "Зиетепз". 
 
Получение рентгенограмм зубов и челюстно-лицевого участка имеет свои особенности, связанные с анатомическим строением костей данного участка. Необходимо учитывать возможность наложения на рентгенограммах костей одна на другую. Чтобы этого не случилось, необходимо тубус рентгеновской трубки направлять под определенным углом к зубам верхней и нижней челюстей, пользуясь правилом изометрии. 
 
Внутриротовая рентгенография в прикусе. Данный вид рентгенологического исследования используется преимущественно у детей, в случае повышенного рвотного рефлекса, во время обследований больших участков альвеолярного отростка . Пленку размерами 5x6 см или 6x8 см вводят в рот и удерживают сомкнутыми зубами. 
 
Рентгенограммы в прикусе используют для обследования всех зубов и всех отделов верхней челюсти, фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей. 
 
Внеротовая рентгенография. Метод внеротовой, или экстраоральной, рентгенографии используют редко, когда получить внутриротовые рентгенограммы невозможно — в случае повышенного рвотного рефлекса, тризма жевательных мышц. 
 
С помощью внеротовой рентгенографии можно провести исследование отделов верхней и нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, костей лица, но качество рентгенограмм, полученных внеротовым методом, более низкая сравнительно с внутриротовым методом. 
 
Томография — послойное обследование, которое позволяет получить изображение определенного слоя участка, который изучается. Используются специальные аппараты — томографы или томографические приставки. Суть проведения томографии заключается в том, что во время исследования больной находится в неподвижном состоянии, а рентгеновская трубка и кассета с пленкой двигаются в противоположных направлениях. С помощью томографии можно получить изображение участка, который изучают, на определенной глубине. 

Метод незаменим во время исследования патологии височно-челюстного соединения.. Томограммы можно получать в трех проэкциях: сагитальной, фронтальной и аксиальной. Исследования проводят послойно с "шагом" 0,5-1 см. 
 

Послойное обследование с малым углом колебания (8-10°) называется зо-нографией, во время такого обследования определенного участка изображения получают более четким и контрастным. 
 
Томография применяется преимущественно для уточнения диагноза патологии верхней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. 
 
 Увеличенная панорамная рентгенография. Проведение данного исследования осуществляется путем введения в ротовую полость больного анода острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,1 мм), а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете размером 12x25 см с усилительными экранами размещают извне. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость перпендикулярна к полу, окклюзионная плоскость, которая обследуется, параллельна к полу. Трубку вводят в ротовую полость по средней линии лица к уровню вторых моляров. Описанный метод позволяет получить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка с большой четкостью и увеличением в 2 раза. Больной во время данного исследования получает в 25 раз меньшее облучение, чем во время обычного. 
 
Электрорентгенография. Метод основывается на возможности снятия электростатического заряда с поверхности пластины, которая покрыта селеном, с последующим напиливанием цветного порошка и переносом изображения на бумагу. 
 
Электрорентгенография является альтернативой другим методам рентгенологического исследования, которая исключает использование дорогого серебра. Для проведения обследования данным методом разработан аппарат ЭРГА, который состоит из двух блоков: блока зарядки и блока проявки рентгенологического изображения. 
 
Телерентгенологическое исследование. Под термином "телерентгенография" понимают обследование при условии значительного фокусного расстояния, чем обеспечиваются минимальные изменения размеров органа, который обследуется. Телерентгенограммы выполняют на кассете с усилительными экранами размером 24x30 см, фокусное расстояние 1,5-2,0 м. Обследования требует обязательного использования краниостата, который обеспечивает фиксацию положения больного и получение идентичных рентгенограмм. 
 
Методика используется для диагностики разных аномалий прикуса и оценки эффективности ортодонтического лечения. 
 
Компьютерная томография. Метод позволяет обнаружить положение, форму, размеры и строение разных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с органами и тканями, размещенными рядом. Метод основывается на компьютерной обработке информации, которая поступает из обследуемых участков. Машина пространственно определяет расположение участков, которые по-разному поглощают рентгеновские лучи. В итоге на мониторе воспроизводится синтетическое 
 
изображение участка, который обследуют. Не получено изображение прямой рентгенограммой или томограммой, а являет собой синтезированный образ, составленный компьютером на основе анализа степени поглощения тканями рентгеновского луча в отдельных точках. 
 
Метод компьютерной томографии очень ценен в случае обследования верхней челюсти. 
 
 Рентгенография с использованием контрастных веществ. В стоматологии метод используется во время проведения сиалографий, обследования протоков слюнных желез, которые наполняют йодсодержащими препаратами. 
 
Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы. В случае обследования артерий — артериография, в случае обследования вен — венография. 
 
АБСОЛЮТНАЯ СИЛА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И МЕТОДЫ ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ 
 
Прежде чем характеризовать методы определения абсолютной силы жевательных мышц и жевательного давления, необходимо определиться в этих терминах.. Абсолютной жевательной силой в физиологии называют силу, которую могут развить жевательные мышцы при условии максимального сокращения. 
 
 Жевательное давление (за Гельманом) — это та часть жевательной силы, которая может быть реализована в каком-то участке зубо-челюстной системы. 
 
Абсолютная сила жевательных мышц, по данным Вебера, равняется в среднем 390-400 кг За Вебером, мышца в поперечном разрезе 1 см2 может развить силу во время своего сокращения в 10 кг Физиологический поперечник всех трех пар жевательных мышц, которые поднимают нижнюю челюсть, равняется 39 см2 (т.temporalis = 8 см2, т massetег= 7,5 см2, т.рґегуgoideus теdialis = 4 см2). Приведены абсолютные цифры неоднократно поддавались сомнению, ведь в составе жевательных мышц есть волокна, размещенные под углом друг к другу, то есть речь идет не об арифметической сумме, а о сумме равнодействующих сил, которые направлены под углом друг к другу. 
 
Абсолютную силу жевательных мышц изучали многие ученые. Да, в 1679 г. Борелли, наверно, был первым, кто хотел измерять ее. Он фиксировал шнурок на нижней моляр, завязывал его и подвешивал гири. Масса гири, которая опускала нижнюю челюсть, составляла 180-200 кг Понятно, что такой способ является совсем несовершенным, поскольку в таком случае учитывалась сила не только жевательных мышц, но и мышц шеи. Приблизительно через 100 лет подобные исследования провел Зауер. Блек и М.С.Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр. Аппарат напоминал роторасширитель и имел в своем составе две пластинки для накушывания, которые разъединялись пружиной. Пружина отводила стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубов. Позже был разработано электронный гнатодинамометр.

 
. Гнатодинамометрия имеет серьезный недостаток, поскольку измеряет только вертикальную силу, не учитывая горизонтальную. Аппарат не дает точных результатов измерения, и они имеют более теоретическое, чем практическое, значение для клиники ортопедической стоматологии. Подтверждением сказанного являются результаты проведенного Шредером исследования, который исключал порог болевой чувствительности применениям анестезии. Да, у мужчин средний показатель равнялся 35 кг, а в случае проведения анестезии — 60 кг 
 
Абсолютная сила жевательных мышц развивается чрезвычайно редко, только в минуты опасности и психоэмоционального возбуждения. Некоторыми сторонниками гнатодинамометрии путем многократных измерений были установлены средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти, которые ниже приведены (табл. 1). 
 
 Таблица 1. Жевательное давление в килограммах за Габером 
 

 
Полученные цифры не могут быть использованы в клинике ортопедической стоматологии по причинам, которые были упомянуты выше.

СТАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ 
 
Выше описана суть понятий абсолютной силы жевательных мышц и жевательного давления. Необходимо остановиться и на понятии «жевательная эффективность». Результат работы жевательного аппарата за единицу времени, которое выражается в процентах, называется жевательной эффективностью. Жевательная эффективность измеряется в процентах от эффективности интактной зубо-челюстной системы, которая принимается за 100. 
 
Многие ученые начали работать над определением постоянных величин для расчета жевательного давления отдельных зубов. За основу расчетов было взято жевательное давление самого слабого зуба зубо-челюстной системы — бокового резца. Кроме того, учитывали величину жевательной и режущей поверхностей, количества корней, толщины и длины этих корней, количества холмиков и тому подобное. 
 
М.И.Агапов (1927) учел все эти показатели, взяв жевательную эффективность всего аппарата за 100%, и высчитал жевательное давление каждого зуба в процентах, получив таким образом жевательную эффективность путем добавления жевательных коэффициентов всех зубов. 
 
 

 
 
Жевательные коэффициенты зубов за М.И.Агаповым приведены ниже. 
 

 
Позже М.И.Агапов внес поправку для уточнения определения жевательной эффективности, то есть во внимание берутся только те зубы, которые имеют антагонистов. Зубы, которые не имеют антагонистов, не принимают участия в акте жевания. Потому подсчет должен вестись не за количеством зубов, а за количеством пар зубов-антагонистов. Если на верхней челюсти сохранены все зубе, а на нижней они полностью потеряны, то, используя поправку М.И. Агапова, жевательная эффективность в данном случае будет равняться 0. Предложенный метод имеет ряд серьезных недостатков, которые были ликвидированы И.М. Оксманом (1940) в предложенном методе определения жевательной эффективности для верхней и нижней челюстей. 
 
Жевательные коэффициенты зубов по И.М. Оксману. Метод, предложенный И.М. Оксманом, учитывает не только функциональную ценность зубов, которые потеряны, но и функциональное состояние зубов, которые сохранились. Учитывается также и подвижность зубов. Зубы с первой степенью подвижности считаются нормальными, со второй — как такие, которые сохранили 50% жевательной ценности, и зубы с подвижностью третьей степени — как отсутствующие. 
 
Кроме того, И.М. Оксман начал учитывать на челюстях и зубы мудрости. Высчитывание жевательной эффективности за М.И. Оксманом сравнительно с методом М.И.Агапова является эффективнее и информативнее. 
 

 
 
 
 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ 
 
Выполнение основной функции жевательной системой зависит от ряда факторов — наличия зубов, количества пар зубов-антагонистов, поражения зубов кариесом, состоянию тканей пародонта и жевательных мышц, нервно-рефлекторных связей, состава слюны, от количества и консистенции еды, и выражается жевательной эффективностью. 
 
Жевательные пробы. Для достоверного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходимы динамические методы, которые бы учитывали состояние всех его элементов и все движения нижней челюсти. 
 
 Жевательная проба за Христинсеном. В 1923 г. в первый раз сделал попытку выучить жевательную эффективность зубо-челюстной системы, суть которой сводится к жеванию трех одинаковых цилиндров, вырезанных из кокосового ореха. 
 
После 50 жевательных движений больной выплевывает размельченные жевательными движениями орехи в лоток. их промывают, высушивают при температуре 100 °С на протяжении 1 часа и просеивают через сито с отверстиями разных диаметров. По количеству частиц ореха, которые не просеиваются через сито, делают вывод о жевательной эффективности. 
 
 Жевательная проба Гельмана. В 1932 г. С.Е. Гельман модифицировал жевательную пробу Христинсена. За методикой Гельмана жевательную эффективность определяют по времени, а именно 50 с дают больному для жевания 5 ядер миндаля. После 50 с он выплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, полощет рот переваренной водой. В ту же чашку добавляют 8 капель 5 % раствор сулимы и процеживают через марлевые салфетки. Остатки миндаля на салфетках помещают на водяную баню для просушки, после чего высушенные частицы снимают с салфетки и просеивают через сито. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, то есть определение остатка ко всей массе жевательной пробы. 
 
 Жевательная проба за Рубиновым. Пробу, которую предложил И.С.Рубинов (1957), называют еще физиологичной жевательной пробой, поскольку жевание продолжают до появления рефлекса глотания. За методикой И.С.Рубинова о жевательной эффективности судят по времени пережевывания 0,8 г лесного ореха. Предложенная методика не имеет недостатков, какие присущие пробам Христинсена и Гельмана. 
 
 Жевательная способность — это полезная работа по измельчению продукта жевания, осуществленная за единицу времени, которая определяется отношением величин жевательного эффекта (А) к времени жевания (І) и отражается в относительных единицах за секунду. 
 
Необходимо отметить, что использование в клинике ортопедической стоматологии статических и функциональных методов позволяет определить состояние зубо-челюстной системы, но их нельзя заменять друг другом, ведь все они не являются совершенными. 
 
 ГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ 
 
Изучение графических записей движений нижней челюсти и ее биомеханики стало возможным благодаря фундаментальным исследованиям с помощью мастика-циографии и электромиографии. 
 
Мастикациография. Мастикациография — графический метод регистрации рефлекторных движений нижней челюсти . В 1954 г. І.С. Рубинов предложил устройство — мастикациограф и разработал методику регистрации на кимографе движений нижней челюсти во время жевания. Мастикациография позволяет графически регистрировать динамику жевательных и нежевательных движений нижней челюсти, является методом объективного изучения движений нижней челюсти. Самым оптимальным местом для установки устройств для регистрации следует считать подбородочный участок нижней челюсти. 
 
Использование данной методики показало, что запись жевательных движений нижней челюсти являет собой ряд волнообразных кривых, которые идут одна за другой. Весь комплекс движений, начиная от введения еды в ротовую полость и к моменту глотания, называется жевательным периодом. В каждом жевательном периоде различают пять фаз. На кимографе каждая фаза имеет свою характерную запись. 
 
 Первая фаза — состояние покоя — отвечает периоду введения еды в ротовую полость, когда нижняя челюсть неподвижна, мышцы находятся в состоянии минимального тонуса, а нижний зубной ряд находится на расстоянии 2-3 мм от верхнего, то есть отвечает физиологичному состоянию покоя. На миографе эта фаза отражается в виде прямой линии в начале жевательного периода. 
 
Вторая фаза — открытие рта и введение еды. Графически это отвечает первому восходящему колену кривой, которая начинается сразу после линии покоя. Размах этого колена зависит от степени открытия рта, а направление указывает на скорость открытия и введения еды в ротовую полость. 
 
Третья фаза — начальная фаза функции жевания (адаптации) начинается с вершины восходящего колена и отвечает процессу приспособления к начальному измельчению комка еды. Начальная фаза функции жевания в зависимости от разных факторов может быть отображена графически в виде одной волны или являть собой сочетание волн, которые имеют несколько повышений и спадов разной высоты. 
 
Четвертая фаза — основная фаза функции жевания — графически характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включаются все движения, которые связаны с одним опусканием или подниманием