Синдром поликистозных яичников: совре-менная трактовка термина и принципы ди-агностики и лечения

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАР     СТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЕСТЕРСТВА ЗДРАВООБХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Кафедра химии

 

 

Реферат

 

«Синдром поликистозных яичников: современная трактовка термина и принципы диагностики и лечения».

 

 

 

 

                                                                                                

Выполнила: Пох Валерия

студентка 204 группы

 

                                                                                                    Ассистент: Феоктистова Н.А.

 

 

 

 

 

Благовещенск 2014

 

План:

1. Вступление………………………………………………………3-4
2. Патогенез синдрома поликистоза яичников………………..4-18
3. Морфологическая картина…………………………………..18-19
4. Клиника и диагностика……………………………………….19-30
5. Лечение………………………………………………………….30-38
6. Заключение………………………………………………………..40
7. Список литературы……………………………………………….41
8. Приложение………………………………………………………42-46

Вступление

  Среди заболеваний женской репродуктивной системы одно из первых мест занимает синдром поликистозных яичников. Под синдромом поликистозных яичников понимают клинический симптомокомплекс, характеризующийся олиго- или аменореей, сочетающейся с эндокринными сдвигами в виде повышения уровня ЛГ, андростендиона и тестостерона на фоне нормального или сниженного содержания ФСГ в плазме периферической крови. Несколько менее постоянными признаками являются гирсутизм, ожирение и увеличение яичников. Вместо термина “синдром поликистозных яичников” клиницисты иногда по-прежнему используют термин “синдром склерокистозных яичников” соответственно первоначальным представлениям об одном из клинико-патогенетических вариантов заболевания.

    Основополагающая публикация  о синдроме склерокистозных яичников  принадлежит Stein и Leventhal которые описали семь гирсутных женщин, страдавших бесплодием, аменореей и/или ановуляторной олигоменореей, у которых было выявлено увеличение яичников поликистозного характера, что трактовалось как следствие нарушения гормональных влияний. По данным гистологического исследования были выявлены множественные кисты в субкортикальном слое яичников, утолщение белочной оболочки с фиброзом подлежащих тканей и большое число атретических фолликулов с утолщением theca interna. После клиновидной резекции яичников у больных восстановился регулярный менструальный цикл, и у двух пациенток наступила беременность. В последующем данное заболевание получило название синдрома Штейна—Левенталя; его диагностическими критериями на протяжении длительного периода времени служили аменорея, гирсутизм, ожирение, бесплодие и увеличенные поликистозно-измененные яичники. Вместе с тем в отечественной литературе еще в 1915 г. Я. К. Хачкарузов опубликовал описание двустороннего увеличения (в 2—3 раза) яичников у пяти молодых женщин с нарушениями менструального цикла. Наблюдения проводились во время операций, предпринятых в связи с подозрением на внематочную беременность. При этом обнаружились характерные морфологические особенности поликистозных яичников: утолщение белочной оболочки яичника, склерозирование ткани яичника и отсутствие желтых тел. Позже С. К. Лесной (28) сообщил об успешном лечении больных с аменореей и олигоменореей путем клиновидной резекции яичников и подробно описал морфологические изменения, характерные для поликистозных яичников. Наблюдения, накопленные в течение последних десятилетий, заметно расширили представления об этом заболевании, но оно до сих пор остается загадочным и потому многие из получаемых в ходе последующих наблюдений факты не всегда трактуются однозначно

     Мы уже упоминали, что синдром поликистозных яичников относится к числу довольно распространенных гинекологических заболеваний. Согласно данным литературы, частота его выявления составляет 1,4% от общего числа чревосечений в гинекологической клинике; при обследовании выборочных контингентов женщин, страдающих бесплодием, частота выявления болезни — от 0,6 до 4,3%. Ряд исследователей отмечают (без упоминаний о верификации диагноза) более широкий диапазон колебаний частоты данной патологии среди гинекологических больных — от 1,8 до 11%, а среди больных, у которых нарушения менструального ритма сочетаются с гирсутизмом, — даже 68%.

      Актуальность проблемы  поликистоза яичников (ПКЯ) определяется  большой распространенностью этой  патологии и ведущим ее проявлением – бесплодием. ПКЯ объединяет различные по патогенезу, но сходные по характеру репродуктивных нарушений заболевания, которые на протяжении нескольких десятилетий было принято объединять в одну нозологическую форму – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Вот уже 70 лет в многочисленных публикациях обсуждаются механизмы развития ПКЯ и подходы к его диагностике. Однако, несмотря на активные поиски оптимальных методов лечения больных ПКЯ, эта патология по-прежнему занимает лидирующую позицию среди причин женского бесплодия.

 

Патогенез поликистоза яичников

 

    Патогенетической основой  ПКЯ является хроническая ановуляция, обусловленная гиперпродукцией  андрогенов и повышением их  конверсии в эстрогены. Избыточное  поступление эстрогенов из экстрагландулярных  источников приводит к нарушению цикличности и соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, что поддерживает ановуляцию. Хроническая стимуляция яичников лютеинизирующим гормоном (ЛГ) вызывает гиперплазию внутренней тени фолликулов, что сопровождается повышением продукции андрогенов. Возникающая при этом высокая их внутрияичниковая концентрация приводит к ускорению атрезии фолликулов и утолщению капсулы яичников. Процесс кистозной атрезии овариальных фолликулов протекает на фоне атрофии гранулезы, связанной со снижением эффективности влияния фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Представленные патогенетические основы развития ПКЯ на сегодня являются общепризнанными. Общеизвестным является и тот факт, что ПКЯ обнаруживают при различных по патогенезу и клинической симптоматике заболеваниях. Это явление вполне закономерно с учетом того, что к развитию и поддержанию гиперандрогенного статуса могут привести изменения различных функциональных систем организма женщин.

Наиболее распространенной причиной гиперандрогении надпочечникового происхождения является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), обусловленная генетическими дефектами ферментов, необходимых для нормального стероидогенеза. Развивающееся при этом нарушение синтеза кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной гиперпродукции андрогенов. Существует также гипотеза о том, что надпочечниковая гиперандрогения может быть связана не с дефицитом определенных ферментов, а напротив, с их патологически увеличенной активностью, что наблюдается при усилении активности цитохрома Р450с17, который регулируется единым универсальным геном СУР 17, локализующимся на 10-й хромосоме. Как известно, яичники и надпочечники имеют общее эмбриологическое происхождение из целомического мезотелия, и синтез стероидных гормонов в обеих железах идет при участии аналогичных ферментативных систем. Поэтому в женском организме андрогены вырабатываются и в яичниках, и в коре надпочечников. Формирование функции надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы в физиологических условиях завершается в пубертатном возрасте. В этом периоде надпочечники в значительном количестве вырабатывают дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат, андростендион; эти андрогены в периферических тканях частично превращаются в эстрогены. Возрастает синтез ЛГ в гипофизе, что в свою очередь способствует избыточной стимуляции яичников, сопровождающейся гиперплазией тека-ткани и стромы яичников .

Избыточная продукция андрогенов при патологии гипоталамо-гипофизарной системы обусловлена усилением синтеза АКТГ в передней доле гипофиза и повышением функциональной активности коры надпочечников. При этом наряду с гиперандрогенией наблюдается усиление продукции глюкокортикоидов, что ведет к формированию клинического симптомокомплекса гиперкортицизма.

К типичным для гипоталамо-гипофизарной патологии нарушениям гормонального гомеостаза относится гиперпролактинемия, которая влияет на метаболизм андрогенов путем стимуляции их синтеза в коре надпочечников. Кроме того, в условиях повышенной продукции пролактина уменьшается образование в печени тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ).

При гипотиреозе вследствие снижения уровня ТЭСГ возрастает скорость метаболического клиренса тестостерона, ускоряется превращение андростендиона в тестостерон, а тестостерона – в эстрадиол, что согласно механизму отрицательной обратной связи вызывает неадекватную секрецию гонадотропинов, обусловливающую хроническую ановуляцию.

Возможность подобного механизма развития патологического процесса подтверждается тем, что у больных с гиперплазией или опухолью коры надпочечников обнаруживаются изменения, аналогичные описанным выше. Начало заболевания по времени обычно совпадает с менархе или развивается в ближайшие к нему годы, в период окончательного формирования функций надпочечников. В связи с этим не исключено, что возникающие в этот период различные функциональные нарушения надпочечников могут в той или иной степени способствовать развитию синдрома поликистозных яичников. Зондирование вен яичников и надпочечников у больных с синдромом поликистозных яичников показало, что в плазме крови, оттекающей от этих органов, в значительных количествах обнаруживаются андрогены. Согласно данным литературы, у рассматриваемого контингента больных пробы с АКТГ и дексаметазоном положительны, увеличена экскреция прегнан-триола (метаболита 21-дезоксикортизола) с мочой, что связано с дефицитом 21-гидроксилазы надпочечников. Отсутствие положительного эффекта от клиновидной резекции яичников и восстановление менструальной и репродуктивной функции у части больных на фоне лечения дексаметазоном подтверждает первично надпочечниковый генез заболевания. Таким образом, первичные нарушения функции коры надпочечников могут способствовать вовлечению в патологический процесс и яичников с формированием в них характерных структурных изменений и возникновением сочетанной гиперандрогении (надпочечникового и яичникового генеза).

      Гипотеза о том, что синдром поликистозных яичников  обусловлен нарушениями гормонального баланса вследствие гиперсекреции гонадотропных гормонов, была сформулирована вскоре после первых описаний самого синдрома. Участие центральных структур, регулирующих функцию репродуктивной системы, в развитии заболевания подтверждается нередко выявляемой хронологической связью между началом заболевания и состояниями физического и психического аффекта (начало половой жизни, роды и аборты, психические травмы). Нарушение соответствующих функций ЦНС может возникнуть как результат острой или хронической инфекции либо интоксикации (частые ангины, ревматизм, туберкулез и т.п.) в предпубертатном и пубертатном периодах. Подобные нарушения сопровождаются изменением секреции гонадотропных гормонов и моноаминов, особенно дофамина и серотонина. С другой стороны, нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе могут быть генетически обусловленными.

При анализе половых стероидов, гонадотропных гормонов и моноаминов (дофамин и серотонин) у 90 больных, страдавших синдромом поликистозных яичников, Г. П. Коренева и соавт. выявили четыре варианта соотношений между ними. Первый — высокая продукция ЛГ при нормальном уровне ФСГ и пролактина; отношение ЛГ/ФСГ значительно увеличено (до 5), концентрации дофамина и серотонина и их соотношение не превышают нормы; эстрогенная насыщенность организма — достаточная или несколько сниженная, 17-КС и ДЭА в пределах нормы. По мнению авторов, подобные явления возможны при первичном поражении яичников и сохраненных гипоталамо-гипофизарных взаимоотношениях, без выраженных гипоталамических нарушений.

      Второй вариант  — уровень ЛГ в плазме крови  менее высок, чем в первом случае, уровень ФСГ — снижен; их отношение  составляет 3,2. Содержание пролактина  в крови нормальное. Экскреция  дофамина и 5-оксииндолуксусной кислоты  — основного метаболита серотонина — значительно повышена; экскреция 17-КС и ДЭА тоже повышена; проба с дексаметазоном положительная. Развитие заболевания связывают с одновременным поражением коры надпочечников и яичников. Повышение синтеза андрогенов стимулирует дофаминергические механизмы, вследствие чего повышается уровень дофамина и снижается продукция пролактина; наряду с этим проявляется торможение секреции ЛГ.

       Для третьего  варианта патогномоничный признак  — незначительное увеличение  продукции ЛГ и снижение секреции ФСГ при нормальном уровне пролактина; отношение ЛГ/ФСГ в 4—5 раз выше нормы. Содержание дофамина несколько снижено при повышенном уровне серотонина, их отношение тоже снижено. Экскреция 17-КС и ДЭА в пределах нормы. Предполагается, что подобная картина характерна для первичных нарушений центральных моноаминергических механизмов. Для остального контингента больных (четвертый вариант) характерно существенное снижение образования дофамина при относительном преобладании серотонина; отношение между ними в 2 раза ниже нормы. Вследствие указанных сдвигов возрастает секреция ЛГ, ФСГ, пролактина и андрогенов; отмечено нарушение механизмов обратной связи между андрогенами и пролактином; высокий уровень пролактина поддерживает в свою очередь гиперандрогению. Таким образом, анализ соотношений гонадотропных и половых гормонов и моноаминов в биологических жидкостях у больных синдромом поликистозных яичников подтвердил гетерогенность данной патологии.

Что касается  характеристики гиперпролактинемии у больных с синдромом поликистозных яичников приоткрывает завесу над патогенезом одного из клинических вариантов данного заболевания, при котором нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивной системы играют, по-видимому, доминирующую роль. У больных, обследованных Г. Г. Долян и соавт., средний уровень пролактина в плазме периферической крови имел пограничное между нормой и патологией значение; по данным других исследователей частота гиперпролактинемии (>700 мМЕ/л) при синдроме поликистозных яичников составляет около 7%. В литературе высказывалось предположение, что у части больных с синдромом поликистозных яичников гиперпролактинемия относится к числу основных факторов патогенеза, тогда как у других — это лишь следствие основного заболевания. Некоторые авторы находят, что гиперпролактинемия при синдроме поликистозных яичников обнаруживается с более высокой частотой — до 17% и даже до 20—30%, хотя результаты проб с гонадолиберином, тиролиберином, дексаме-тазоном и АКТГ (однотипные), независимо от уровня пролактина в плазме периферической крови, свидетельствует о сохранности функциональных резервов соответствующих систем. На основе указанных данных сформировано предположение о том, что у части больных в числе центральных механизмов развития заболевания существенное место занимает дефицит дофаминергической активности базального гипоталамуса (60).

     Изучая роль опиоидных  пептидов, Aleem и Mcintosh обнаружили связь  между содержанием их в крови  и массой тела пациенток с  болезнью поликистозных яичников. При обследовании 19 женщин с этим заболеванием, страдавших аменореей, гирсутным синдромом и гиперандрогенией при средней массе тела в пределах 124% нормы и отношения ЛГ/ФСГ около 2, концентрация эндорфина оказалась в 2,5 раза выше, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Корреляция между уровнем эндорфина в плазме периферической крови и массой тела позволила предположить, что возрастание уровня эндогенных опиоидов сопряжено с повышением секреции гонадотропинов, а последние, стимулируя секрецию андрогенов, оказывают влияние на массу тела. Повышение уровня эндогенных опиоидов при синдроме поликистозных яичников выявлено и в ряде других работ.

     Выделение отдельной  формы заболевания с преимущественно  центральным генезом синдрома поликистозных яичников подтверждается исследованиями Ф. 3. Миндубаевой и соавт. , позволившими установить, что при данном заболевании нарушается кальциевый обмен, причем нарушения четче проявляются при наличии эндокраниоза. Помимо рассмотренных факторов патогенеза, определенную роль может играть концентрация мембранных рецепторов ЛГ, ФСГ и пролактина в яичниках. Исследование этих рецепторов было проведено у 7 больных с поликистозными яичниками, у 6 женщин с регулярным циклом в поздней фолликулиновой и у 6 в средней лютеиновой фазах цикла . Концентрация рецепторов ЛГ при регулярном менструальном цикле оказалась низкой в фолликулиновой фазе (1,73±0,14 фмоль/мг белка), но возрастала в 3 раза к середине лютеиновой фазы. В поликистозных яичниках она была выше и приближалась к показателям середины лютеиновой фазы у женщин с регулярным циклом. В поликистозных яичниках концентрация рецепторов ФСГ также оказалась высокой и соответствовала показателям середины лютеиновой фазы у здоровых женщин. По содержанию рецепторов ПРЛ различий между нормой и заболеванием не выявлено. У обследованных пациенток было обнаружено повышение уровня ЛГ и тестостерона в плазме периферической крови и повышение соотношения 31/32 при нормальном уровне ФСГ. Не исключено, что повышение концентрации рецепторов гонадотропных гормонов, особенно ФСГ, включается в механизм развития гиперстимуляции яичников при гормональном лечебном воздействии.

      В литературе описаны  случаи возникновения синдрома  поликистозных яичников у родных  сестер и даже однояйцовых  близнецов, а также у матерей и дочерей. В наших наблюдениях наличие синдрома поликистозных яичников было установлено у родных и двоюродных сестер в анамнезе четырех из 121 больного. Изучая семейный анамнез 284 гирсутных больных, Ferriman и Purdie отметили у мужчин в этих семьях раннее облысение, которое является заболеванием, поражающим оба пола при измененной доминантной наследственности, а у женщин — поликистозные яичники, передача которых идет по мужской линии. Некоторые авторы рассматривают болезнь поликистозных яичников как фенотипическое выражение различных хромосомных конституций, что в свою очередь определяет гетерогенность клинических проявлений синдрома.