Наследственная пузырчатка

Клиника

Прогрессируя в раннем детстве процесс улучшается в позднем детском возрасте, пузыри перестают появляться в позднем детском возрасте. Этот вариант заболевания не обостряется в теплую погоду, его течение даже улучшается при высокой лихорадке.

Гистологически отличается от генерализованного, наличием эозинофильных гранулоцитов в полости пузыря.

Летальный генерализованный буллезный эпидермолиз Герлитца.

Заболевание существует с рождения, часто в виде обширных врожденных эрозий, а иногда и более глубоких кожных дефектов. Реже буллезные высыпания с серозным или серозно-геморрагическим содержимым появляются в первые дни жизни. Они располагаются преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностях, но практически может быть поражен кожный покров. Кисти и стопы редко вовлекаются в процесс, за исключением пальцев особенно дистальных фаланг. Пузыри часто бывают в полости рта, нередко поражаются пищевод, кишечник, мочеполовой тракт. У некоторых больных выявляется врожденная атрезия привратника. Эрозии заживают медленно, рубцы не образуются, но на месте повторных высыпаний возникает поверхностная атрофия. Характерно наличие у больных, переживших первые месяцы жизни, вегетирующих очагов с геморрагиями вокруг рта и носа.

Клиника

Симптом Никольского резко положительный. У большинства больных дистрофически изменены ногти: утолщены, изменена окраска, истончены, отторгаются. Зубы диспластичны, с выраженной тенденцией к кариесу. Эмаль местами отсутствует, что является важным диагностичесским признаком. Исход заболевания летальный. Смерть наступает от сепсиса, но может быть обусловлена образованиями в гортани, приводящими к острой дыхательной недостаточности.

Гистология

Выявляют субэпидермальные пузыри, небольшую воспалительную реакцию в дерме. На уровне блестящей пластинки базальной мембраны повреждены крепящие тонофиламенты, полудесмосомы к которым они прикрепляются отсутствуют в зоне пузыря.

Доброкачественный генерализованный атрофический буллезный эпидермолиз.

Своеобразие доброкачественного варианта заключается в улучшении кожного процесса с возрастом, более выраженными атрофическими изменениями, чем при классическом варианте, включая развитие атрофической алопеции на голове, отсутствие волос в подмышечных впадинах и на лобке. Характерны дистрофии или отсутствие ногтей, гипоплазия зубной эмали и ранний кариес, пузыри в полости рта встречаются часто, но поражение других слизистых оболочек отсутствует.

Инверсный вариант атрофического буллезного эпидермолиза.

Наиболее интенсивно поражаются «нетипичные» участки тела: шея, подмышечные и паховые складки. Начало с генерализованных пузырных высыпаний, сходных с пиогенными, которые исчезают в первые 3-5 мес. При рецидивировании локализация в складках более отчетлива. Эрозии заживают медленно, на месте развивается атрофия. Считается характерным развитие в школьном возрасте белых атрофических полос на туловище и проксимальных отделах конечностей. Поражаются полость рта и гортань, иногда пищевод.

Прогрессирующий буллезный эпидермолиз.

Его особенность - сочетание эпидермолиза с частичной врожденной глухотой. Позднее прогрессирующее с возрастом развитие пузырей чему предшествует травматическое отторжение ногтей примерно в 4-7 летнем возрасте, последующей их дистрофией. На месте пузырей рубцов не образуется, характерны постепенно развивающиеся атрофические изменения, типа скомканной папиросной бумаги.

Локализованный атрофический буллезный эпидермолиз.

Самая легкая форма в пограничной группе. Проявляется дистрофией ногтей и гипоплазией зубной эмали существующими с рождения. Пузырные высыпания возникают впервые в раннем школьном возрасте на голенях и подошвах. На голенях – незначительные атрофические изменения, на стопах - болезненные длительно не заживающие эрозии.

Дермолитическая группа. Буллезный эпидермолиз Коккейна-Турена.

Пузырей обычно немного, локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, на кистях, стопах, коленных и локтевых суставах, в области лба, вокруг рта. На месте пузырей остаются рубцы, основном атрофические, со сморщенной, часто шелушащейся, покрытой мелкими трещинами поверхностью, реже гипертрофические. Кроме рубцов образуются эпидермальные кисты величиной с булавочную головку, изолированные или расположенные группами. Содержимое пузырей часто геморрагическое. Симптом Никольского положительный. Зубы и волосы чаще не поражены. Наблюдается ониходистрофия. Ногти особенно на ногах утолщены деформированы, исчерчены, приподняты из-за подногтевого гиперкератоза. Пузыри могут быть на слизистых оболочках рта, глотки, пищевода, гортани, что приводит к дисфагии и осиплости голоса. Общее состояние, рост и развитие не нарушаются. С возрастом течение процесса улучается. Пузыри появляются лишь изредка.

Белопапулоидный вариант.

Отличается от предыдущей формы тенденцией к большей распространенности процесса и наличием папулоидных элементов белого цвета. Они располагаются чаще на туловище, в области поясницы и на плечах. Эти элементы существуют всю жизнь, размером (до 3 см) плотной консистенции, вначале беловатые позже цвета слоновой кости, четко отграничены, при тесном расположении образуют очаги неправильных географических очертаний. Общее состояние не нарушено. Прогноз для жизни благоприятный.

Аутосомно-рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз

Заболевание характеризуется множественными, генерализованными крупными пузырями, часто с геморрагическим содержимым, располагаются на любой части кожного покрова, наиболее сильно поражаются кисти, стопы и крупные суставы. Покрышка пузыря легко разрывается, остаются обширные медленно заживающие глубокие эрозии, оставляющие после заживления атрофические и рубцовые изменения, множественные эпидермальные кисты. Возможны белопапулоидные элементы. Наблюдаются сращения пальцев, атрофические изменения костной ткани дистальных отделов конечностей. Аномалии зубов и волос, ногти дистрофичны, иногда ногтевые пластинки отсутствуют.

Клиника

Слизистые оболочки поражаются у всех больных, не только рта но и дыхательных путей, жкт, мочеполовых органов. После вскрытия пузыря остаются лейкоплакия, рубцы, приводящие к значительным функциональным нарушениям. Тяжелое осложнение – базалиома плоскоклеточный рак кожи. Общее состояние ухудшается, замедляется рост, отставание в умственном развитии, полидактилия, атрезия привратника, бифуркация пищевода. Прогноз не благоприятный.

Гистология

Выявляют субэпидермальные пузыри. Базальную мембрану обнаруживают в покрышке пузыря. В дерме отек, гомогенизация коллагеновых волокон. Крепящие фибриллы отсутствуют в зоне пузырей, а в коже излюбленных мест локализации они разреженные, имеют рудиментарное строение, истончены, укорочены, без поперечной исчерченности.

Наследственная буллезная дистрофия, пятнистый тип.

Наблюдал Van der Valk (1908 г.) в одной амстердамской родословной Mendes da Costa. Болеют только лица мужского пола (рецессивное x-сцепленное наследование). Дети рождаются нормальными, но уже в 2-3 месяца начинают выпадать волосы, появляются буллезные высыпания на коже туловища и конечностей. Кроме пузырей характерный признак - менее выраженная сетчатая эритема. Пузыри исчезают в более старшем возрасте, оставляя (особенно на лице и конечностях) сетчатую гипер- и депигментацию. Слизистые оболочки не поражаются.

Лечение наследственной пузырчатки

Основными задачами лечения являются предупреждение появления пузырей на коже и слизистых оболочках, ускорение заживления имеющихся высыпаний, профилактика и лечение вторичного инфицирования, предупреждение и лечение тяжелых осложнений, связанных с рубцеванием.

Патогенетическая терапия

Известно, что в коже больных рецессивным дистрофическим буллезным эпидермолизом вырабатывается избыточное количество структурно измененной коллагеназы. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, ингибирующих выработку или активность коллагеназы:

дифенина (фенитоина),эритромицина,больших доз витамина Е,

ретиноидов.

Дифенин (применяемый в психиатрии для лечения эпилепсии) выпускают в таблетках по 0,1, назначают внутрь дважды в день из расчета 3,5 мг/кг массы тела в сутки у взрослых и 8 мг/кг у детей. В течение первых 3 дней назначают 1/3 суточной дозы, с 4-го по 6-й день 2/3, с 7-го дня - полную дозу. При необходимости отмены препарата снижение его дозы производят в обратном порядке. Положительный эффект в виде уменьшения количества пузырей, ускорения эпителизации эрозий, повышения резистентности кожи к травматическим воздействиям отмечают через 3 - 4 нед. При лечении дифенином возможны головокружение, возбуждение, тошнота, рвота, тремор, лимфаденопатия, гиперплазия десен.

Эритромицин назначают внутрь в обычной возрастной дозе в течение 10 - 14 дней. Учитывая бактериостатическое действие антибиотика, его лучше назначать, когда множественные пузырные высыпания на коже сопровождаются вторичным инфицированием эрозий.

Токоферола ацетат (витамин Е) выпускают в капсулах по 50 и 100 мг и в масляном растворе 5%, 10% и 30% ( по 50, 100 и 300 мг/мл). Препарат при буллезном эпидермолизе дает положительный эффект только в дозах, превышающих 1500 мг в сутки. Детям назначают 1/2 - 1/3 этой дозы (то есть 500 - 1000 мг в сутки). Курс лечения составляет 20 - 40 дней. Препарат назначают равными частями утром и вечером во время или сразу после еды. Детям старшего возраста, не имеющим нарушений глотания, и взрослым витамин Е назначают в капсулах, в остальных случаях - в каплях. Побочных явлений при применении таких высоких доз в литературе не описано.

Из группы ретиноидов применяются тигазон и ретинола пальмитат или ретинола ацетат. Помимо антиколлагеназного действия, они обладают способностью ускорять эпителизацию. В связи с этим их лучше назначать больным со значительной площадью поражения, но без вторичного инфицирования. Тигазон выпускают в капсулах по 10 и 25 мг, назначают в суточной дозе 1 мг/кг массы тела (равными частями 3 раза в день во время еды). При хорошем эффекте (обычно на 3 - 7-й день) через 2 - 3 нед суточную дозу снижают до 0,3 - 0,5 мг/кг. Длительное применение тигазона не рекомендуется, поскольку препарат обладает множеством побочных действий: хейлит, сухость кожи и слизистых оболочек, выпадение волос, биохимические нарушения, у детей - замедление роста. Тигазон эмбриотоксичен и тератогенен, противопоказан беременным и планирующим беременность женщинам. Перед началом лечения необходимо убедиться, что в клиническом и биохимическом анализах крови нет отклонений.

Ретинола пальмитат выпускают в капсулах по 100000 МЕ и масляном растворе по 100000 МЕ/мл, ретинола ацетат - в капсулах по 3300, 5000 и 33000МЕ и масляном растворе по 100000 и 250000 МЕ/мл. Оба препарата применяются в суточной дозе 5000 МЕ/кг массы тела (равными частями утром и вечером после еды). По сравнению с тигазоном препараты менее токсичны, но их положительное действие проявляется в более поздние сроки (на 7 - 10-й день). Курс лечения составляет 1,5 - 2 мес.

Препараты с антиколлагеназной активностью не всегда эффективны. Большинство из них не рекомендуется применять длительно, обычно проводят 2 - 3 курса лечения в год. Основой лечения остается симптоматическая терапия.

Симптоматическа терапия

Общая терапия применение антибиотиков широкого спектра действия при вторичном инфицировании высыпаний (их назначают только при нарушении общего состояния больного),антигистаминные и седативные препараты при выраженном зуде,анаболические и общеукрепляющие средства,ферменты при отставании в физическом развитии,при анемии лучший эффект дает прямое переливание крови, возможно переливание эритроцитной массы, плазмы, альбумина, обязательно назначение соответствующей диеты,поливитаминные препараты,при поражении слизистой оболочки полости рта после каждого приема пищи рекомендуется прополоскать рот отварами ромашки, шалфея, календулы, зверобоя, дубовой коры, корневища змеевика. После полоскания хорошо применять облепиховое масло, мазь с ретинола пальмитатом, каротолин, солкосерил, сок каланхое в виде аппликаций. Маленьким детям дают облепиховое масло в каплях внутрь,при спазмах пищевода с нарушением проходимости пищи рекомендуются постельный режим, сухое тепло на область груди, спазмолитические средства, электрофорез с пелоидином.

Уход за кожей и наружное лечение

При запорах не следует применять слабительные средства, вызывающие химическое или механическое раздражение рецепторов кишечника, лучший эффект достигается диетой и введением в прямую кишку теплого растительного или вазелинового масла в виде микроклизмы.

Применение кортикостероидных препаратов как внутрь, так и наружно не рекомендуется. Не препятствуя образованию пузырей и не способствуя заживлению, они усиливают формирование атрофических рубцов.

Профилактические прививки противопоказаны только в период нарушения общего состояния ребенка.

С первых дней жизни больного ребенка нужно стремиться свести к минимуму травмирующие кожу факторы. Пеленки должны быть мягкими, без швов. При пеленании обращают внимание на то, чтобы ножки ребенка не соприкасались друг с другом. Все нижнее белье надевается швами наружу.

На одежде не должно быть резинок и тесемок, стесняющих движения. По этой же причине нежелательно пользоваться памперсами.

На руки ребенка берут очень осторожно, только одетым или завернутым в пеленку, поддерживая снизу, избегая растягивания кожи. Когда ребенок начинает ходить, в его одежду (на локти и колени) желательно подшить несколько слоев мягкой ткани. Дома рекомендуется носить свободную одежду и не надевать обуви. Обувь для прогулок должна быть свободной и легко надеваться.

Все лица, причастные к уходу за ребенком и наблюдению за состоянием его здоровья, должны быть предупреждены об особенностях болезни и недопустимости даже незначительного травмирования кожи и слизистых оболочек (например, при осмотре педиатром, отоларингологом или стоматологом).

Пузыри легче образуются на сухой, атрофичной коже со сниженным салоотделением. В связи с этим кожу нужно ежедневно искусственно ожиривать и гидратировать, чтобы она приобретала мягкость и эластичность и была более резистентна к механическим воздействиям. С этой целью применяются кремы и мази на водно-эмульсионной основе (мазь с ретинола пальмитатом, мазь радевит, 5% мазь с мочевиной) или растительное масло (кроме подсолнечного). Используемый крем не должен быть густым.Пузыри, образующиеся на коже, ежедневно опорожняют, прокалывая с двух сторон толстой инъекционой иглой и удаляя жидкость либо надавливанием, либо отсасыванием с помощью шприца.

Собственный эпидермис является самым лучшим покрытием раны и более всего способствует ее заживлению. Однако в большинстве случаев повторная механическая травма приводит к разрыву отслоившегося эпидермиса, обнажается эрозивная поверхность. На эрозии лучше всего сразу же наложить коллагеновое губчатое покрытие (коласпон, альгикол, дигиспон и др.). Если покрытий нет под рукой, необходимо обработать ранку антисептиком во избежании инфицирования и наложить стерильную повязку с ранозаживляющими средствами (мази с ретинола пальмитатом, радевит, солкосерил, актовегин, бепантен, аэрозоль пантенол).