Анаэробная клостридиальная инфекция

Токсины анаэробной инфекции поражают многие органы и все системы раненого. При этом развивается ряд симптомов общего характера.

7. Температура тела повышается  в пределах 38,0О-38,9ОС.

8. Пульс у 25-30% раненых не превышает 100/мин., почти у 70% – больше 120/мин. (Левин О.А., 1951). Грозным симптомом является несоответствие пульса и температуры, так называемые «ножницы»: частота пульса растѐт, а кривая температуры опускается вниз.

9. Артериальное давление при нарастании признаков анаэробной инфекции прогрессивно снижается.

10. Изменения в крови: высокий  нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг  формулы влево, лимфопения, эозинопения.

11. Иктеричность склер в связи  с гемолизом эритроцитов.

12. Состояние желудочно-кишечного тракта – язык сухой, обложен (у 36% раненых язык влажный); ощущение неутолимой жажды, тошнота, рвота.

13. Выражение лица. Анаэробная инфекция  приводит к изменению облика  раненого. Кожа лица становится  бледной, с землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают. Возникает характерный облик и выражение лица раненого – «facies Hippocratica».

14. Нервно-психическое состояние  варьирует от лѐгкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжѐлой депрессии. Нередко отмечается неправильная ориентировка и оценка собственных ощущений и состояния. Однако сознание сохраняется вплоть до смертельного исхода.

Следует помнить, что анаэробная инфекция не всегда протекает при крайне тяжѐлом общем состоянии больного. Абсолютизация подобных представлений может явиться причиной поздней диагностики. Только внимательное наблюдение за раненым позволит распознать своевременно, на общем благополучном фоне, быть может, единственный симптом, характерный для анаэробной инфекции. Например, изменение со стороны раны и окружающей кожи – выбухание мышц, отѐчность, напряжение тканей, болезненность по ходу крупных нервов и сосудов, побледнение кожи, появление геморрагических пятен и т.д. В других случаях, это может быть появление беспокойства и жажды, повышение температуры тела. Знание клиники анаэробной инфекции во всех еѐ проявлениях, внимательный осмотр каждого раненого (поражѐнного) являются гарантией ранней диагностики анаэробной инфекции.

Профилактика анаэробной раневой инфекции. Складывается из комплекса мероприятий. В войсковом районе она начинается с простых, но исключительно важных мероприятий первой медицинской помощи на поле боя, которые включают своевременный розыск раненых, наложение на рану асептической повязки, быстрое и правильное наложение жгута с целью остановки кровотечения, транспортную иммобилизацию конечностей при переломах, введение обезболивающего средства из шприц-тюбика, дачу таблетированных антибиотиков, бережный вынос и щадящую эвакуацию раненых.

На последующих этапах медицинской эвакуации профилактические мероприятия расширяются, дополняются (включая парентеральное введение антибиотиков) и заканчиваются первичной хирургической обработкой раны, которая является основным методом профилактики анаэробной инфекции.

Применение с профилактической целью противогангренозных сывороток (пассивная иммунизация) в Великой Отечественной войне не оправдало надежд. Сколько-нибудь убедительных данных, свидетельствующих об еѐ эффективности и в настоящее время нет. Противогангренозная сыворотка в качестве профилактического средства анаэробной инфекции сейчас не применяется.

Лечение. Проводится в тех лечебных учреждениях, где данное осложнение выявлено и состоит из комплекса мероприятий, в основу которого положено неотложное оперативное вмешательство. Учитывая контагиозность анаэробной инфекции раненые должны быть изолированы и сосредоточены в отдельной палатке или отделении.

В «анаэробной» предусматривается не только размещение и стационарное лечение раненых, но и проведение оперативных вмешательств: широких разрезов, ампутаций, экзартикуляций конечностей. В связи с этим выделяется несколько помещений (палатку с помощью занавеса из простыней делят на две половины), одно из которых является перевязочной (операционной), а второе – стационаром на 3-4 койки. Оборудование и оснащение «анаэробной» должно обеспечивать оказание необходимой помощи таким раненым: операционный стол, стол для стерильных инструментов, инструментальные столики, столы для стерильных растворов, перевязочных средств и медикаментов, эмалированные и оцинкованные тазы, подставки для тазов, предметы ухода, умывальник, подставки для носилок, флаконодержатели. На столе для медикаментов, кроме обычных средств, в достаточном количестве должны быть растворы калия перманганата, перекиси водорода, гипертонического раствора натрия хлорида, растворы поверхностно-активных веществ, поливалентная сыворотка. Инструментарий подбирается так, чтобы можно было производить широкие разрезы и иссечения, наложение контрапертурных разрезов, ампутации и экзартикуляции. В военно-полевых хирургических госпиталях для раненых в конечности создаются специальные анаэробные отделения: палаты для размещения больных с анаэробной инфекцией и операционно-перевязочной со всем необходимым оборудованием, инструментарием и материалами.

Медицинский персонал и врачи обязаны строго соблюдать противоэпидемический режим и правила личной гигиены (тщательное мытьѐ рук, смена халатов после каждой перевязки или операции). Оперативные вмешательства и перевязки осуществляются обязательно в хирургических перчатках. Загрязнѐнное бельѐ, одеяла и халаты замачиваются и кипятятся в растворе соды 2% в течение 1 часа, а затем стираются. Использованный перевязочный материал, дренажи, деревянные шины сжигают, металлические шины обжигают на огне. Инструменты, применяющиеся при операциях и перевязках, после механической очистки стерилизуются в течение 1 часа в растворе соды 2%. Перевязочный стол, подкладные клеѐнки, подставки и т.д. обрабатываются растворами кислоты карболовой 2-3%, лизола 1-3% и др.

Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции производится в экстренном порядке при первых же признаках анаэробного процесса. Оно должно занимать минимальное время и быть, по возможности, радикальным. В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов:

1) широкие «лампасные» разрезы  на повреждѐнном сегменте конечности и фасциотомии;

2) разрезы, сочетающиеся с иссечением  поражѐнных тканей;

3) ампутации (экзартикуляции).

Раненые перед хирургическим вмешательством нуждаются в короткой (30-40 мин.) предоперационной подготовке: применение сердечных средств, переливание препаратов крови, кровезаменителей, инфузионная дезинтоксикационная терапия. Интраоперационную инфузию следует проводить с целью повышения сосудистого тонуса и предупреждения гиповолемического шока.

Обезболивание при оперативном вмешательстве по поводу анаэробной инфекции по мнению американских хирургов (на основании опыта войны в Корее и Вьетнаме (Фишер, 1968)) предпочтительно проводить под управляемым газовым наркозом закисью азота с кислородом.

Особенности хирургической техники иссечения тканей при анаэробной инфекции. Рану широко рассекают и разводят крючками. Затем в продольном направлении Z-образным разрезом вскрывают апоневротические футляры, в которых при глубоком анаэробном процессе из-за скопления газа и отѐчной жидкости сдавливается мышечная ткань. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по ходу раневого канала – от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рана должна быть широко зияющей, ладьеобразной формы. Наложение швов противопоказано! Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками. В рану вставляют ирригаторные трубки для последующего введения антибиотиков и рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором калия перманганата либо 3% раствором перекиси водорода.

После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами – до стихания острых явлений, после чего, по показаниям, может быть наложена глухая гипсовая повязка.

При клинических симптомах быстро распространяющейся анаэробной инфекции, общей тяжѐлой интоксикации, распространѐнном омертвении мышц показана ампутация конечности. Ампутация при анаэробной инфекции является калечащей, однако радикальной операцией при условии, если она выполнена своевременно и в пределах здоровых тканей. Опыт Великой Отечественной войны показал, что при анаэробной инфекции ампутация спасает жизнь большинству раненых, по сравнению с другими вмешательствами (разрезы и иссечения тканей) даѐт наилучшие исходы, однако только в том случае, если она производится в раннем периоде до наступления тяжѐлых явлений интоксикации (Мельников А.В., 1951).

Показания к ампутации конечности при анаэробной инфекции:

1) молниеносные формы анаэробной  инфекции;

2) распрстранѐнные формы анаэробной инфекции, когда процесс распространяется с бедра (плеча) на туловище;

3) обширные разрушения конечности, осложнѐнные анаэробной инфекцией;

4) распространение патологического  процесса с явлениями выраженной  токсемии и бурным развитием  газовой флегмоны;

5) внутрисуставные переломы бедра  и голени, осложнѐнные газовой флегмоной и гонитом;

6) анаэробная инфекция при огнестрельных  многооскольчатых, особенно внутрисуставных, переломах с повреждением магистральных  сосудов;

7) продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;

8) течение анаэробной инфекции  на фоне лучевой болезни или  других комбинированных поражений.

Большое значение для исходов имеет уровень ампутации при анаэробной инфекции: линия отсечения должна быть выше очага инфекции – в пределах здоровых тканей. «Необходимо помнить, что ампутация через ткани, поражѐнные анаэробной инфекцией, не только вызывает явления шока, но всегда усиливает явления интоксикации, от которой

раненый погибает. Иногда шок и интоксикация бывают столь значительными, что раненый умирает на операционном столе или вскоре после операции» (Мельников А.В., 1961). Определяя уровень ампутации, исходят из состояния мышечной ткани: серые, дряблые, некровоточащие и несокращающиеся мышцы входят в зону, линия отсечения располагается выше.

Однако при локализации очага инфекции (раны) в верхней трети бедра или плеча усечение конечности всегда производится через ткани, поражѐнные анаэробным процессом. В этих случаях необходимо рассечь культю 2-3 продольными глубокими разрезами и широко иссечь ткани, поражѐнные анаэробной инфекцией.

Ампутацию следует производить без жгута, круговым или лоскутным способом. Швы на культю не накладываются. Вторичные швы для закрытия ампутационной культи допустимы только при полном купировании анаэробного процесса. Культю покрывают влажными тампонами, смоченными в растворе фурациллина 1:5000 или перекиси водорода 3%. Выкроенный кожно-фасциальный лоскут укладывают поверх тампонов. Культю иммобилизируют гипсовой U-образной лонгетой.

Наряду с хирургическим лечением анаэробной инфекции, для нейтрализации (связывания) поступающих в кровь специфических токсинов необходимо применять антитоксическую противогангренозную сыворотку. Лечебная доза сыворотки 150 000 МЕ. Еѐ можно вводить внутримышечно и внутривенно в виде поливалентной смеси по 50 000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум.

Сыворотку для внутривенного введения разводят в 5-10 раз в тѐплом изотоническом растворе и после предварительной десенсибилизации по Безредка вливают капельным методом. Для предупреждения развития анафилаксии вводить сыворотку целесообразно под наркозом. Одновременно с внутривенным введением антитоксическую сыворотку вводят и внутримышечно для создания депо антител (Арапов Д.А., 1972; Беркутов А.Н., 1972; Стручков В.И., 1991 и др.). При любом способе введения сыворотки необходимо тщательное наблюдение за больным. При снижении показателей гемодинамики, появлении беспокойства, озноба или возникновения сыпи, что говорит об анафилактическом шоке, введение сыворотки прекращают и применяют адреналин, эфедрин, хлористый кальций, антигистаминные препараты, концентрированный раствор глюкозы и т.д.

В послеоперационном периоде больным с анаэробной инфекцией показано проведение неспецифического лечения. Важным моментом является использование антибиотиков цефалоспоринов (цефобид, сульперазон), оксазолидинонов (зивокс), уназина, фторхинолонов (лефлоцин, бигафлон). Одновременно для профилактики грибковой инфекции назначаются проивогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол и др.). Раненым с анаэробной инфекцией необходимо вводить большое количество жидкости – до 3 л в сутки. Инфузии необходимы для разведения и вымывания токсинов из организма, уменьшения вязкости и сгущения крови, а также для компенсации большой потери жидкости, выделяющейся через рану. Больным назначают обильное питьѐ. Значительно улучшает исходы лечения оксибаротерапия – воздействие кислородом под повышенным давлением, применяемая после оперативного лечения (Boerema, 1960; Ненашева А.А., Ратнер Г.Л., 1973; Ефуни С.Н., 1981).

Раненым с анаэробной инфекцией в послеоперационном периоде необходимо усиленное питание, покой, тщательный уход и постоянное наблюдение, чтобы вовремя обнаружить наступившее осложнение и ухудшение состояния больного. В тяжѐлых случаях – искусственное питание через зонд путѐм капельного введения питательных смесей, содержащих белки, углеводы, спирт, витамины, бульон, гидролизаты и т.д. В первые дни после операции перевязки производят ежедневно: во-первых, повязка быстро и обильно промокает и теряет всасывающую способность, а во-вторых, необходимо следить за состоянием раны, чтобы не допустить дальнейшего прогрессирования анаэробного процесса.

Эвакуация больных с анаэробной инфекцией возможна через 7-8 дней после операции при благоприятном течении заболевания.

Анаэробная неклостридиальная инфекция

Под термином «анаэробная инфекция» обычно подразумеваются острые заболевания с участием спорообразующих микробов – возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма. Однако удельный вес этих микроорганизмов невелик и составляет около 5% среди всех анаэробов. Помимо спорообразующих облигатных анаэробных бактерий имеется большая группа анаэробных бактерий, которые не образуют спор (неспорообразующие, или неклостридиальные). В последние годы среди возбудителей гнойных хирургических инфекций значительно возрос удельный вес неклостридиальных анаэробов. Существенное внимание к неспорообразующим анаэробам клиницисты проявили в конце 60-х годов, когда в Вирджинском политехническом институте были усовершенствованы методы культивирования, выделения и идентификации неспорообразующих анаэробов. Успехи лабораторной техники позволили Муру уже в 1989 г. сообщить, что неспорообразующие анаэробы обнаружены при бактериологическом исследовании материала в 85% случаев. Неспорообразующие анаэробы составили 27% положительных гемокультур больных, находящихся на лечении в клинике Мейо (США). Неклостридиальные инфекции имеют, как правило, эндогенное происхождение, т.е. микроорганизмы занимают доминирующее положение в нормальной микрофлоре человека. Обитают они в полости рта, в кишечнике, на коже. Интенсивное развитие техники анаэробной бактериологии позволило достичь определѐнных успехов в изучении проблем неклостридиальной анаэробной инфекции. Эти успехи связаны этиологической расшифровкой указанных инфекций, проведение клинико-бактериологических исследований с целью определения критериев диагностики, разработкой оптимальных методов хирургического и антибактериального лечения, изучением механизмов патогенеза неклостридиальной анаэробной инфекции.