Общее учение о болезни

Такие болезни считались метаболическими или дисрегуляторными и ряд авторов, например К.Бернар (1813-1878), строго отделяли их от «болезней, где имеется вирус» и считали аналогами эндогенных отравлений.

Кто бы мог подумать, что именно в этом вопросе, таком, казалось бы, простом и ясном, как этиология незаразных внутренних болезней, монокаузализм почти через столетие предпримет блестящую «контратаку» и вновь покажет свою силу и глубокое содержание.

С развитием иммунологии выяснилось, что внедрение возбудителей в организм вызывает первичную патологическую реакцию в виде специфического иммунного ответа на тот или иной агент. Специфичность обеспечивается особыми рецепторами двойного распознавания, компонентом которых являются белки, кодируемые генами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Вместе с тем, у отдельных индивидов, отличающихся, прежде всего гаплотипом генов ГКГС, иммунная система не в состоянии должным образом различать определенные чужеродные и некоторые свои антигены, что создает вероятность перекрестных аутоиммунных ответов, спровоцированных микробами.

Выяснилось, что многие незаразные внутренние болезни возникают вследствие аутоиммунного ответа, спровоцированного против тех или иных тканей и органов определенными конкретными патогенами в организме генетически предрасположенных индивидов.

Так, в 1985 году австралийский иммунолог Л.Харрисон обнаружил, что диффузный токсический зоб может вызываться аутоиммунным ответом против щитовидной железы, спровоцированным Yersenia enterocolitica.

Аналогичные взаимоотношения непрямой каузальности были установлены между язвенной болезнью и Helicobacter pylori. Носители генов ГКГСD3/Е4 могут развивать инсулинозависимый сахарный диабет в результате аутоиммунного инсулита, спровоцированного энтеровлрусами Coxsackie В4 и ЕСНО, а также рубеолярным и паротитным вирусами и некоторыми химическими агентами. Аутоиммунный процесс, запущенный у лиц с особенностями ГКГС парвовирусом В19, может приводить к апластической анемии. В подобных же, аутоиммунно-опосредованных взаимоотношениях, по некоторым данным, находятся Proteus mirabilis и ревматоидный артрит, Klebsiella и демиелинизирующие заболевания ЦНС, вирус кори и рассеянный склероз, определенные штаммы E.Coli и неспецифический язвенный колит, определенные хламидии и атеросклероз.

Не думаем, что дело дойдет до возврата к теории рака по Фибигеру, но сказанного достаточно, чтобы констатировать существование важного общепатологического явления. Иммунная система может, при определенных особенностях реактивности, реагировать на специфический экзогенный фактор запуском длительного, хронического органо-специфичного аутоиммунного процесса, который способен постепенно сформировать клинику той или иной внутренней болезни и поддерживать ее аутохтонно, когда первичный агент (возбудитель) уже не действует. Возможно, целый большой класс внутренних болезней имеет как раз такое происхождение.

Конечно, это не реабилитирует ортодоксальный монокаузализм. Скорее, наоборот: ведь даже приведенные примеры содержат четкое указание на необходимость для развития этих болезней не только провоцирующего экзогенного инфекта, но и особенностей иммунной реактивности. Для ювенильного сахарного диабета прямо показано, что при наличии аутоиммунной конституции ГКГС, любой из нескольких инфекционных и неинфекционных агентов может запустить развитие болезни.

Любое теоретическое положение проверяется практикой, Несостоятельность монокаузализма было показано последующими достижениями все той же микробиологией. В конце 19 века было открыто бактерионосительство, т.е. наличие микроорганизма в макроорганизме еще не означает болезнь. Например, у людей вылечившихся от брюшного тифа, иногда длительное время отмечается присутствие патогенных микробов в кишечнике и желчном пузыре. Кроме того, у 90-95% людей, умерших не от туберкулеза, имелись признаки инфицирования палочкой Коха (первичный аффект), но ни у одного из них не было клиники данной патологии. Во время эпидемий отмечались различные реакции и течения болезни: одни заболевали тяжелой формой, другие – легкой, а третьи вообще оставались здоровыми. У многих заболеваний человека, не смотря на все усилия, так и не были выявлены живые возбудители.

Эти данные, а также накопление опыта вакцинации и разработка методов серопрофилактики и серотерапии привело к пересмотрению монокаузализма, и, как следствие этого, возникла новая концепция о причинах болезни – кондиционализм.

 

 

 

 

 

 

 

3. Причина как процесс, причинный фактор – часть причины

Заканчивая обсуждение синтетической концепции общей этиологии, необходимо прояснить соотношение понятий «причинный фактор болезни» и «причина болезни». Монокаузализм употребляет их как синонимы. Но существует классическая «апория А.П.Авцына» — то есть словесный парадокс, на котором заострил внимание известный патолог, полемизируя с такой постановкой вопроса и ловя оппонентов в логическую западню.

«Если причина болезни — некий фактор, — спрашивал он, — то что является причиной скорбута?». Напрашивается ответ: отсутствие витамина С. Но ведь отсутствие — это ноль, «зеро», ничего или пустое место. Как может пустое место быть причиной? Как материалист может считать его причиной? Несмотря на софистический характер, этому приему спора не откажешь в изяществе. Причиной авитаминозов Авцын называет «взаимодействие между организмом и диетой, лишенной определенного витамина». В русском языке слово «причина» происходит от глагола «причинять». Но причинение — это нечто двустороннее. Есть то, что причиняет и то, чему причиняют.

Обсуждая этот вопрос по существу, сошлемся на классическое положение диалектики: причина всегда есть процесс, это не действие, а взаимодействие.

В одной из лучших монографий по общей нозологии, написанных в советский период развития патофизиологии, подчеркивают, что причина любого патологического процесса или болезни всегда имеет две стороны.

Данная концепция настаивает на включении в процесс причинения первичного элемента организма, избирательно реагирующего на данный причинный фактор. Согласно этой точке зрения, в момент причинения происходит комплементарное взаимодействие патогенного агента с распознающим механизмом, а в ряде случаев — действие агента и элемента реактивности организма друг на друга, порождающее этиологические агенты второго порядка.

Классику патофизиологии Гансу Селье принадлежит крылатое выражение: «Актон требует реактона». Под актоном подразумевается элементарное внешнее воздействие, патогенный фактор, который включает стереотипный комплементарный ответ («реактон») — то есть запрограммированный элемент реактивности. Под актоном можно понимать антиген, микроорганизм, яд, физический фактор и т.п.

Авторам кажется, что во многих случаях причина болезни может быть понята только как взаимодействие. Вирус краснухи, действуя на организм ребенка 6 лет, вызывает краснуху — характерное инфекционное заболевание с мелкоточечной эритемной сыпью, лимфоцитозом, увеличением заушных лимфоузлов, повышением температуры. Тот же самый «актон», попадая в организм на стадии эмбриогенеза, никакой краснухи не провоцирует, а болезнь проявляется, в организме эмбриона между 3-й и 6-й неделями беременности, микрофтальмией, хориоретинитом, помутнением роговицы, пороками развития сердца и сосудов (синдром Грегга). При несколько более позднем взаимодействии актона с меняющимся реактоном картина данной эмбриопатии существенно меняется и включает микроцефалию и глухоту. При действии вируса на организм позднего плода нет ни краснухи, ни синдрома Грегга. Однако, при определенных особенностях реактона (в частности, при гаплотипе главного комплекса гистосовместимости, включающем гены DR3/DR4) закономерно возникает аутоиммунный инсулит панкреатических островков и ювенильный сахарный диабет в катамнезе. Очевидно, что один и тот же причинный фактор участвует во всех этих примерах в разном причинении, взаимодействует с разными реактонами и поэтому дает различные поражения. И.В.Давыдовский, рассматривая причину как взаимодействие, даже утверждал, что границы этиологии и патогенеза условны и вводил термин «этиопатогенез», который, впрочем, кажется не совсем корректным с гносеологической и дидактической точек зрения.

Ряд патофизиологов, в том числе А.Д.Адо (1985), признавая наличие взаимодействия причинного фактора и организма в акте причинения, справедливо отмечали, что существуют ситуации когда такое взаимодействие очевидно и, изменяя оба взаимодействующих элемента, порождает новый и существенный для возникновения болезни результат. Таково, например, возникновение вирус-индуцированных неоантигенов при взаимодействии нейровирусов и мозга.

Линию подобных примеров можно продолжить, включив в этот ряд ситуации, где причинение явно связано с комплементарным взаимодействием.

Низкомолекулярные гаптены, только взаимодействуя с биополимерами организма, порождают трехмерную конфигурацию, служащую мишенью для гаптенспецифического иммунного ответа. Экзогенные антигены, только образовав конгломерат с эндогенными антителами, могут стать причиной иммунокомплексных болезней в организме лиц с нарушенным клиренсом иммунных комплексов. В широком смысле, причиной инфекционной болезни является не микроб или вирус, а взаимодействие соответствующего возбудителя с определенными рецепторами организма. Иначе трудно объяснить, почему человек не болеет собачьей чумой или лошадиным энцефалитом или почему животные не болеют антропонозами. Иногда вирусы порождают у животных одно заболевание, а у людей — другое. Например, вирус мышиного энцефаломиокардита для человека диабетогенен.

Пенициллин способен выступить в качестве причины анафилактического шока только при наличии атопического «реактона» и т.д.

В то же время, если причинный фактор выступает не в качестве триггерного, а в роли активно действующего, выделять реактон и прослеживать момент взаимодействия в причинении бывает крайне трудно и, по мнению А.Д.Адо (1985), практически не нужно. В качестве примера автором приводится кинетоз.

Обсуждение концепции причинения как взаимодействия подводит нас вплотную к рассмотрению такого узлового понятия общепатологической теории, как реактивность организма.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Миллионы людей являются носителями Е. Coli и условно патогенных Klebsiella или переболели краснухой, корью, свинкой, инфекционной эритемой, хламидиозом, иерсениозами, энтеровирусной инфекцией — и не развили вышеназванных заболеваний.

Тем не менее, этот важнейший успех иммунопатологии доказывает жизненность монокаузального подхода в применении к незаразным болезням и требует учесть вклад монокаузализма в современную синтетическую теорию этиологии болезней.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

1. А.Д. Адо «Вопросы общей нозологии», Москва 1985
2. В.Е. Красников «Патофизиология: вопросы общей нозологии», Владивосток 2003

3.  И.В. Давыдовский «Проблемы причинности в медицине», Москва 1962

4.  А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова «Общая патология человека», Москва 1982

5.  А.Ш. Зайчик «Вопросы общей патологии», Ленинград 1985

6.  www.medvvman.ru