Учение о воспалении

 1.Учение о воспалении

    Изложение истории учения о воспалении принято начинать с великого древнегреческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н. э.), хотя, несомненно, вполне определенные представления о динамике воспалительного процесса, его признаках, формах и исходах сложились еще до него. В главе «О древней медицине» Гиппократ пишет: «...одержимые горячкой, воспалением легких или другими сильными болезнями не скоро освобождаются от жара.., боль, жар и наибольшее воспаление до тех пор удерживаются, пока истечение не будет сварено, не сделается гуще и не образуется из него гной...; когда исте-чения сделаются гуще, переварятся и освободятся от всякой остроты, тогда уже перестают и лихорадки, и все то, что мучает человека». В разделе «Прог-ностика» он сравнивает разные формы воспаления и отмечает, что легче про-текает воспаление, «стремящееся к остроконечной форме» (скорее всего речь идет о фурункуле), по сравнению с «плоским воспалением без сильного пок-раснения» (т. е. флегмоной). Описав клиническую картину эмпиемы плевры, он заключает: «Остаются в живых после болезни скорее всего те, которых лихорадка оставляет в тот же день после прорыва» (надо полагать, гноя). Не-однократные упоминания об особенностях течения воспаления можно найти и в его «Афоризмах»: «При начале нагноения страдания и лихорадка проис-ходят больше, чем когда оно уже совершилось» и т. д.

   Важно подчеркнуть, что «воспаление» и «болезнь» Гиппократ везде упот-ребляет как тождественные понятия. В связи с этим попытки некоторых авто-ров, например В. Менкина (1948), приписать Гиппократу представления, в которых можно было бы обнаружить элементы концепции приспособитель-ной природы воспаления, необоснованны. Для Гиппократа воспаление было только наиболее характерной формой болезни, без труда обнаруживаемой при визуальном наблюдении.

   Римский ученый-энциклопедист А. Цельс (около 25—30 г. до н. э. — 50 г. н. э.) в своем трактате «О медицине» выделил следующие основные симп-томы воспаления: красноту (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль(dolor). Римский врач и естествоиспытатель К. Гален считал воспаление наиболее частой болезнью. Он впервые ввел понятие о воспалении как о местной лихо-радке. К четырем признакам воспаления, выделенным А. Цельсом, он приба-вил пятый — нарушение функции (functio laesa), пульсацию. Голландский врач, ботаник и химик Г. Бургав (1668—1738) высказал точку зрения, соглас-но которой сущность воспаления заключается в нарушениях кровообращения в виде повышения вязкости крови, застоя и даже разрыва мелких сосудов.

   Несмотря на многочисленность клинико-анатомических и биологических исследований воспалительного процесса и выделение крупнейшим предста-вителем патологической анатомии довирховского периода К. Рокитанским (1846) таких форм воспаления, как катаральное, флегмонозное, гнойное, острое, хроническое и др., все эти исследования проводились в основном путем визуальных наблюдений .

   Р. Вирхов в «Целлюлярной патологии» (1858) не только положил начало новому, микроскопическому, периоду в изучении патологических процессов вообще и воспаления в частности, но, по-видимому, одним из первых отка-зался от традиционной трактовки этой реакции как болезни, отнеся ее к «про-цессам смешанным, активно-пассивным». Активный компонент воспалитель-ного процесса, по мнению Р. Вирхова, состоит в том, что экссудат уносит с собой из воспаленной ткани значительную часть образующихся в ней вред-ных веществ, «имеет значение процесса отвлекающего или очистительного». Однако он при этом уточнял, что на воспаление следует смотреть «не как на процесс, существенно отличный от других болезненных процессов, а как на отличающийся от них только своей формой или течением». Каждый из четы-рех основных симптомов воспаления Р. Вирхов уже рассматривает как про-цесс, имеющий свои механизмы развития. Так, краснота, по его мнению, воз-никает в связи с гиперемией (на этом основана «васкулярная теория» воспа-ления). 

   Причиной развития припухлости является скопление экссудата. Боль Р. Вирхов связывает с повреждением элементов ткани. Он приходит к выводу о том, что все новейшие школы сошлись по крайней мере в одном: что к четы-рем характеристическим симптомам воспаления, принимавшимся древними, следует прибавить еще расстройство отправления — functio leasa. P. Вирхову принадлежит классификация воспаления, включающая паренхиматозное вос-паление, при котором процесс протекает внутри ткани и сопровождается из-менением ее элементов без выступающего на открытую поверхность выпота, и отделительное (экссудативное), делящееся на катаральное и фибринозное.

   В ближайшие годы после выхода «Целлюлярной патологии» сложились современные представления о формах воспалительной реакции (серозное, катаральное, флегмонозное, крупозное, гнойное и т.д.) и динамике ее разви-тия в микроскопическом изображении (гиперемия, экссудация, выход из кро-вяного русла клеточных элементов и т.д.). Среди проведенных исследований как один из важнейших этапов в развитии учения о воспалении следует отме-тить известные работы Ю. Конгейма (1878). Он впервые представил деталь-ную микроскопическую характеристику сосудистого компонента воспали-тельной реакции, обратил внимание на разнообразие причин воспаления, среди которых особое значение придавал бактериям, установил зависимость проявлений воспалительной реакции от конституциональных особенностей организма. Несмотря на то что исследования Ю. Конгейма по проблеме вос-паления нельзя назвать иначе, как фундаментальными, он, представив много-численные новые факты по этой проблеме, тем не менее воздержался от оценки значения и роли воспалительной реакции при болезнях. В «Общей патологии» (1878) он пишет: «...все старания ныне установить всеобъемлю-щую гипотезу для объяснения сущности воспалительных изменений мне ка-жутся бесплодными».

   Поворотным моментом в истории учения о воспалительной реакции яви-лось создание И. И. Мечниковым фагоцитарной теории воспаления. Исследо-вания, приведшие к обоснованию этой концепции, были начаты И. И. Мечни-ковым в 1865 г. в Гиссене, где он изучал реснитчатого червя и обнаружил, что пищеварение у червей происходит внутриклеточно, как у простейших животных, а не внеклеточно, в специальной пищеварительной полости, как у высших животных. Клетки, в которых проходит процесс пищеварения, яв-ляются мезодермальными и характеризуются некоторой подвижностью. В 1882 г., т. е. спустя 17 лет, в течение которых продолжались эти исследова-ния, у И. И. Мечникова созрела гипотеза о роли внутриклеточного пищеваре-ния в защите организма от микробов. Так родилась фагоцитарная теория, однако нужно было провести еще большое количество остроумных опытов, потребовалось много труда и участие в спорах, чтобы теория стала убеди-тельной для других. По просьбе И. И. Мечникова венский зоолог Р. Клаус подобрал греческий эквивалент слов «пожирающие клетки». Так возник термин «фагоцит».

   В 1883 г. на съезде естествоиспытателей и врачей в Одессе И. И. Мечников сделал сообщение «О целебных силах организма». Основные положения это-го доклада: фагоциты — армия организма, которая* защищает его от нашест-вия врагов; фагоцитоз — целебная реакция организма. Эти положения И. И. Мечников развивал убедительно и с азартом, хотя к тому времени он еще ни разу не видел поглощения фагоцитами болезнетворных микроорганизмов. Между тем в это время бактериология совершила свой триумфальный марш. Были открыты возбудители туберкулеза и холеры. У И. И. Мечникова не бы-ло опыта работы с болезнетворными для высших организмов микробами, и он исследовал дафний, пораженных грибком. Ученый получает первые дан-ные о том, что фагоциты дафний захватывают споры грибка и переваривают их. Если же фагоцитам не удается их переварить, споры прорастают, грибки наводняют дафнию и она погибает.

   Фагоцитарная теория воспаления получила признание не сразу. Возникла острая дискуссия по вопросу о том, только ли фагоциты ответственны за за-щиту организма от болезнетворных микробов и можно ли все формы защиты организма свести к фагоцитозу. Вопрос ставился так потому, что были обна-ружены вещества — бактериолизины, действующие против микробов и нахо-дящиеся в жидкостях организма, в том числе в сыворотке крови, при их внед-рении. Наиболее активно выступали против теории фагоцитоза Р. Кох, П. Эрлих и др. [Зильбер Л. А., 1948]. Эти исследователи, особенно П. Эрлих, обосновали гуморальную теорию иммунитета, которая в дальнейшем полу-чила полное подтверждение.Признанием заслуг обоих творцов учения об иммунитете явилось присуждение в 1908 г. И. И. Мечникову и П. Эрлиху (совместно) Нобелевской премии.

   В нобелевской речи И. И. Мечников в сжатой форме подвел итог своим ис-следованиям, проведенным за 25 лет. Основной упор он сделал на положение о том, что большинство проявлений инфекционного иммунитета обусловле-но деятельностью лейкоцитов: лейкоциты поглощают и переваривают микро-организмы, они же вырабатывают специальные вещества — амборецепторы, бактериотропины, подготавливая тем самым микробы к фагоцитозу: «...если бы было установлено вполне достоверно, что при приобретенном иммуните-те способность фагоцитов поглощать микробов совершенно не изменилась,то этот вывод ни в какой степени не умалил бы основного положения об увели-чении предохранительной силы фагоцитарной системы. Усиление защиты сводится при этом к перепроизводству фагоцитами веществ,подготавливаю-щих фагоцитоз».

   Исследования И. И. Мечникова имели столь важное и принципиальное зна-чение для дальнейшего развития учения о воспалении, что по существу вся теория этого учения может быть разделена на два периода — домечников-ский и послемечниковский. Это объясняется тремя обстоятельствами. Во-первых, несмотря на то что и до И. И. Мечникова была известна способность лейкоцитов не только к амебоидному движению, но и к поглощению инород-ных частиц [Lieberkuhn N., 1854; Rekhlinghausen F., 1863], можно с полным правом утверждать, что именно И. И. Мечникову принадлежит честь откры-тия, детальной разработки и общебиологической интерпретации централь-ного звена воспалительной реакции — фагоцитоза. Во-вторых, в связи с ут-верждением фагоцитарной теории впервые к традиционной оценке воспали-тельной реакции как синонима болезни присоединилась принципиально иная ее трактовка: воспаление — это не основное проявление болезни, а,наоборот, защитная реакция организма. У этого взгляда на значение и сущность воспалительной реакции были предшественники, однако данная гипотеза, выс-казанная за много десятилетий до И. И. Мечникова, не была подкреплена фактическими данными и осталась лишь догадкой, не оказавшей серьезного влияния на развитие учения о воспалении. В.В. Подвысоцкий (1899) подчеркивал, что «...взгляд на воспаление как на спасительную реакцию из-вестной, именно поврежденной, но еще живой части организма по отноше-нию к раздражающему агенту высказывался в последнее время не раз отдель-ными авторами. Фактическое обоснование этому взгляду положено, однако, лишь Мечниковым в 1883 г.». Наконец, следует подчеркнуть, что, изучив фагоцитарную реакцию в филогенезе, И. И. Мечников оказался пионером в создании не только сравнительной патологии воспаления,но и сравнительной патологии вообще, что было вполне созвучно утверждавшемуся в то время эволюционному учению Ч. Дарвина.После создания И. И. Мечниковым фаго-цитарной теории развитие учения о воспалении шло по двум основным нап-равлениям: с одной стороны, все более углубленно разрабатывались морфо-логические, биохимические, патофизиологические, иммунологические и конституциональные основы воспалительной реакции, а с другой -вспыхнули и до сих пор не стихают дискуссии о сущности и значении этой реакции для организма.

   Развитие представлений о морфологических основах воспаления в течение нескольких десятилетий после создания И. И. Мечниковым фагоцитарной теории проходило по пути дальнейшего изучения с помощью светового мик-роскопа деталей сосудистой реакции, механизмов диапедеза, фагоцитоза, ха-рактеристики клеточных элементов, участвующих в каждой из стадий воспа-лительной реакции и при ее различных формах, и т. д. Это было по существу продолжение того «микроскопического» периода в истории патологической анатомии, который начался после выхода в свет «Целлюлярной патологии» Р. Вирхова, но протекающего теперь в области изучения воспаления под доминирующим влиянием фагоцитарной теории И. И. Мечникова.

    Принципиально новый этап в изучении морфологии воспалительной реак-ции начался в связи с развитием электронной микроскопии. Известная еще с прошлого века морфологическая картина воспаления предстала перед иссле-дователем в своем тончайшем структурном изображении. Стала известна в мельчайших деталях динамика изменений эндотелиальных и других клеток микроциркуляторного русла в стадии гиперемии, были уточнены механизмы прохождения клеточных элементов через стенку сосуда, тщательно просле-жен процесс поглощения лейкоцитами микробов, инородных частиц и их пе-реваривания обнаруженными с помощью электронного микроскопа специфи-ческими органеллами клетки — лизосомами (И. И. Мечников называл их «цитазами»), изучена ультраструктура клеточных элементов крови,соедини-тельной ткани, различных видов воспалительного инфильтрата и т. д. Дальнейшее развитие получили представления И. И. Мечникова не только о микрофагах, т. е. полиморфно-ядерных лейкоцитах, но и о макрофагах — клетках, совокупность которых первоначально была выделена в ретикулоэн-дотелиальную систему [Aschoff L., 1913; Аничков Н. Н., 1937], а в настоящее время — в систему мононуклеарных фагоцитов [van Furtt R., 1981], объединяющую несколько типов таких клеток.

   Характерной особенностью этих исследований, отличающей их от исследований прошлых лет, является то, что морфологический (электронно-микроскопический) анализ все чаще проводят в комплексе с гистохимиче-скими, иммуногистохимическими, радиоавтографическими и другими иссле-дованиями, что позволило не только констатировать различные изменения ультраструктур ядра и цитоплазмы клетки, но и определить функциональное значение этих изменений. В результате проведения тонкого структурно-функционального анализа было установлено, что такие медиаторы воспале-ния, как гистамин, серотонин и гепарин, образуются и выделяются тучными клетками (лаброцитами), выработка антител происходит в плазматических клетках, трансформирующихся из В-лимфоцитов, лизосомы обеспечивают переваривание микробов и инородных частиц благодаря тому, что в них со-держатся кислые гидролазы. Достаточно подробно были изучены гранулы полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ): стали известны основные химиче-ские компоненты, благодаря которым клетка умерщвляется и переваривает захваченный ею объект, прослежены этапы слияния гранул с образовавшейся фагосомой.