Алкогольная и диабетическая полинейропатия

Тела моторных нейронов находятся в пределах ЦНС, а именно в передних рогах спинного мозга (СМ). При СД моторные нейроны могут поражаться на любом уровне: тела нейронов на уровне передних рогов СМ, корешков СМ, сплетений (плечевое и/или крестцовое), по ходу нервных волокон либо на уровне нервных окончаний.

Сенсорные нейроны также могут поражаться на любом уровне, начиная от тел нейронов и заканчивая нервными окончаниями. Сенсорные нервные волокна анатомически подразделяются на несколько типов . Выделяют сенсорные волокна малого диаметра, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность, и волокна большого диаметра, отвечающие за проприоцептивную и вибрационную чувствительность. При СД могут изолированно поражаться определенные нервные волокна, что клинически проявляется выпадением отдельных видов чувствительности.

Дистальная симметричная полинейропатия представляет собой  комбинированное поражение периферических сенсорных, моторных и автономных нервных  волокон. В первую очередь в патологический процесс вовлекаются наиболее длинные  нервные волокна. Именно этим объясняется топическая локализация первых клинических симптомов в области стоп. При развитии процесса симптомы возникают и в более проксимальных отделах. Как правило, поражаются сенсорные нервные волокна как малого, так и более крупного диаметра . Однако в большинстве случаев характерно раннее поражение сенсорных нервных волокон малого диаметра . Поражение тонких сенсорных нервных волокон проявляется снижением или потерей температурной и болевой чувствительности, что значительно повышает риск травматизации стоп и развития синдрома диабетической стопы . Обычно пациенты предъявляют жалобы на парестезии, чувство зябкости, жжения, острые, колющие боли в области стоп.

Дегенеративные изменения  толстых сенсорных нервных волокон  ведут к снижению или потере вибрационной и проприоцептивной чувствительности, ослаблению глубоких сухожильных рефлексов и замедлению скорости нервного проведения. Типичными жалобами, обусловленными сенсорной полинейропатией, являются онемение, чувство покалывания, иногда ощущение наличия инородного тела в области стоп. Кроме того, возможно развитие атаксии и слабости мышц верхних и нижних конечностей («ватные» ноги, невозможность удерживать предметы рукой).

Поражение моторных нервных  волокон выражено меньше и характерно в основном для дистальных отделов нижних конечностей, что проявляется атрофией мелких мышц стопы, перераспределением тонуса между сгибателями и разгибателями пальцев, атрофией межкостных мышц и развитием молоточкообразной деформации пальцев стоп. Вторичные осложнения ДППН представляют наибольшую угрозу в плане развития крайне опасного осложнения СД - синдрома диабетической стопы. Снижение периферической чувствительности в 7 раз повышает риск возникновения язвенных дефектов стоп , а также травматизации и последующих ампутаций нижних конечностей . У 10 % пациентов с диабетической дистальной сенсомоторной нейропатией развивается нейроостеоартропатия .

Острая болевая нейропатия (синдром Элленберга) представляет собой разновидность дистальной сенсорной полинейропатии и характеризуется  наличием выраженного болевого синдрома. Помимо постоянной боли, у пациентов имеют место потеря массы тела, развитие депрессий, а у мужчин - эректильная дисфункция. Больные отмечают чувство жжения, колющие, режущие боли в области стоп, гипере-стезию (повышенная чувствительность к тактильным раздражителям), аллодинию (выраженная болевая реакция на обычные тактильные раздражители), симптом «простыни». Болевой синдром усиливается в покое и в ночное время, а днем и при физической нагрузке ослабевает. Вследствие выраженности болевого синдрома сон, как правило, нарушен. Пациенты вынуждены принимать большие дозы обезболивающих препаратов, седативных и снотворных средств. При неврологическом обследовании в большинстве случаев обнаруживается умеренное или незначительное снижение температурной чувствительности. Глубокие сухожильные рефлексы, вибрационная и тактильная чувствительность сохранены. Скорость проведения импульса по нерву находится в пределах нормы .

Острая болевая полинейропатия обычно развивается в период декомпенсации СД, а при достижении компенсации углеводного обмена претерпевает обратное развитие в течение 6-9 месяцев . Однако быстрое снижение уровня гликемии также может спровоцировать ее манифестацию .

Болевой синдром при  СД может быть связан с компрессионными нейропатиями, при которых боль локализуется в зоне иннервации сдавленного нерва. Кроме того, непродолжительный болевой синдром (до 2-3 месяцев) может возникать при диабетической амиотрофии. В этом случае боли возникают в проксимальных отделах конечностей, имеют асимметричное начало и относительно редко при-обретают хронический характер.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Главный принцип лечения  диабетической  полинейропатии- лечения  основной болезни т.е. сахарного диабета.

Лечение болевого синдрома при ДППН должно быть направлено на его патогенетические механизмы и непосредственную ликвидацию всех симптоматических проявлений.

Достижение нормогликемии  является основным методом патогенетической терапии и основой профилактики ДППН. Так, в ходе исследования DCCT было продемонстрировано, что на фоне достижения компенсации углеводного обмена через 5 лет наблюдения частота развития нейропатии снижалась на 64 %, а нарушений проводимости по нервным волокнам и развития автономной дисфункции - на 44 и 53 % соответственно . Длительное поддержание нормогликемии у больных с выраженными проявлениями ДППН замедляет развитие повреждения периферических нервов, однако не способствует быстрой ликвидации ее симптомов. Для повышения качества жизни пациентов с болевым синдром требуется дополнительное симптоматическое лечение.

Преобладающее поражение  определенного типа сенсорных нервных  волокон при ДППН определяет характер клинических проявлений периферической нейропатической боли. Наиболее часто  поражаются С- и А-дельта-сенсорные  волокна . Поражение С-сенсорных волокон характеризуется развитием «поверхностного» типа боли. Пациенты предъявляют жалобы на жжение, дизестезии различной степени выраженности, аллодинию. Дельта-тип боли проявляется более «грубыми» симптомами. В клинической картине преобладают тупые «глубокие», тянущие и «грызущие» боли. Выделение типов боли имеет значение в первичном выборе препарата для проведения симптоматической терапии.

Препаратами первой линии  при С-типе болей (гиперестезии, жжение, режущие боли, парестезии, аллодиния) являются местные формы капсаицина или лидокаина. Капсаицин представляет собой активное вещество, содержащееся в красном жгучем чилийском перце, которое истощает запасы субстанции Р в терминалях сенсорных волокон. Используется мест-но в виде кремов и гелей, содержащих ряд дополнительных компонентов (вытяжка кайенского перца, охлаждающие добавки), 3-4 раза в день. На фоне применения капсаицина возможно временное усиление болевой симптоматики с постепенным ослаблением к концу 2-3 недели лечения . Помимо капсаицина можно применять 2,5- и 5-процентные гели лидокаина.

Дельта-тип боли более  резистентен к симптоматической терапии. Значительного ослабления клинической симптоматики можно  ожидать при переводе пациента на инсулинотерапию. Имеются данные об уменьшении болевого синдрома на фоне постоянной внутривенной инфузии инсулина. Именно такой способ введения инсулина способствует разрешению болевой симптоматики уже в течение 48 ч. При острой боли часто используют лидокаин в виде медленных внутривенных вливаний (длительность более 30 минут) из расчета 5 мг/кг массы тела. Подобная терапия приводит к быстрому и значительному ослаблению болевой симптоматики. Если после прекращения внутривенных инфузий отмечается ее регресс, в дальнейшем можно назначать мексилетин внутрь в дозе 10 мг/кг/сут.

Антидепрессанты, антиконвульсанты, включая габапентин, опиаты, трамадол и ряд других препаратов, используются в симптоматической терапии периферической нейропатической боли любого типа.

Назначение опиатов  при нейропаческих болях и  сегодня остается предметом дискуссии. У части пациентов с такими болями применение опиатов может обеспечить оптимальное соотношение анальгетической активности и побочных эффектов терапии. Например, пожилые больные переносят опиаты лучше, чем трициклические антидепрессанты и многие антиконвульсанты. Однако при лечении нейропатических болей опиаты не могут быть препаратами первого выбора; при наличии показаний можно временно рекомендовать лишь трамадол .

Для лечении болевого синдрома при ДН часто назначают  трициклические антидепрессанты, эффективность которых в сравнении с плацебо была продемонстрирована в клинических исследованиях . Из препаратов данной группы чаще используют амитриптилин, реже - дезипрамин и имипрамин. Дезипрамин характеризуется сходной с амитриптилином эффективностью, но значительно лучше переносится больными .

Длительная болевая  симптоматика часто сопровождается развитием у пациентов депрессий. В этой ситуации также целесообразно  назначать антидипрессанты. Однако широкое и длительное применение этих препаратов ограничено побочными эффектами, обусловленными антихолинергическим действием. К их числу относятся задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение внутриглазного давления, нарушение концентрации внимания, дезориентация, галлюцинации, сонливость, заторможенность, нарушение эвакуации пищи из желудка, запоры, а при длительном применении - экстрапирамидные расстройства, изменение формулы крови, гепатотоксичность. Более того, повышается риск смерти вследствие передозировки антидепрессантов и их кардиотоксического действия. Препараты данной группы следует с особой осторожностью назначать больным СД с кардиальной формой автономной нейропатии (контроль интервала PQ). Учитывая гепатотоксичность антидепрессантов, необходим постоянный мониторинг уровней печеночных ферментов. Кроме того, для трициклических антидепрессантов характерны антигистаминный и адреноблокирующий эффекты, следствием которых могут быть отмеченные выше сонливость и ортостатическая гипотензия, что в значительной мере лимитирует применение этих препаратов у пожилых пациентов. У этой группы больных перспективным считается использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин).

Антиконвульсанты давно  применяются для лечения болевого синдрома при ДППН. В настоящее время используют карбамазепин, фенитоин, клоназепам, вальпроаты, ламотриджин и габапентин . Антиконвульсанты наиболее эффективны при острой и пароксизмальной боли. Особый интерес представляют данные о том, что антиконвульсанты, уменьшая импульсную активность мембран аксонов, не только снижают выраженность сенсорной симптоматики, но также улучшают функцию нерва и уменьшают выраженность апоптоза, что позволяет предположить патогенетический механизм их действия при ДППН. Однако назначение антиконвульсантов имеет ограничения и сопровождается целым рядом серьезных побочных явлений.

Особое место среди  антиконвульсантов занимает габапентин (Нейронтин). Этот препарат является жирорастворимой  аминокислотой, схожей по химическому  строению с тормозным медиатором ГАМК. Предположительно, его центральный анальгетический эффект связан с воздействием на специфические a2d-кальциевые каналы, в результате чего уменьшается амплитуда потенциала действия и снижается частота эктопических разрядов мембран аксонов. Габапентин повышает содержание ГАМК в цитоплазме нейронов. Кроме того, он не взаимодействует с большинством неврологических препаратов и нейротрансмиттеров и нетоксичен. Эффективность и безопасность габапентина при ДППН подтверждены двумя крупными рандомизированными, плацебо-контролируемыми исследованиями. Препарат характеризуется хорошей переносимостью, сравнительно низкой вероятностью возможных побочных реакций, выраженной антиноцецептивной активностью . Побочные эффекты габапентина (сонливость, головокружение, атаксия) выражены в незначительной степени и носят временный характер. С учетом хорошей переносимости и отсутствия известных лекарственных взаимодействий, габапентин является препаратом выбора у лиц пожилого возраста. Назначается в дозе 300 мг на ночь с последующей титрацией дозы до получения клинического эффекта. Минимальная эффективная доза габапентина составляет 900 мг/сут, а рекомендуемая - 1800 мг/сут. Максимальная суточная доза - 3600 мг. Оценивать эффективность препарата нужно не раньше, чем через неделю от начала приема.

Антиаритмический препарат мексилетин, несмотря на доказанную эффективность, используется очень ограниченно, в  качестве препарата последней линии, что связано с возможным кардиотоксическим действием .

Нестероидные противовоспалительные препараты принимают только короткими курсами, их эффективность ограничена, а риск серьезных побочных эффектов при длительном применении очень высок.

Таким образом, основой  лечения и профилактики развития ДППН, без-условно, является обеспечение стабильной нормогликемии, однако наличие болевой симптоматики, резко снижающей качество жизни пациента, требует от врача назначения лечения, направленного на быстрое и качественное купирование болевого синдрома. В настоящее время для облегчения болевого синдрома при ДН используется широкий арсенал лекарственных средств с доказанной клинической эффективностью. Индивидуальный подбор препарата каждому пациенту необходимо осуществлять с учетом имеющихся осложнений СД и сопутствующей патологии. Средства симптоматической терапии, несмотря на отсутствие у них патогенетических механизмов воздействия на ДН, являются первой линией «обороны», позволяющей быстро облегчить страдания пациентов с болевой полинейропатией и улучшить качество их жизни.

 

 

 

 

 

 

 

Литература:

• СПбГМА, лекция «Полиневропатии», Шварцман, 2003 год.

• «Топическая диагностика заболеваниц нервной системы», издательство политехника, Санкт-Петербург, 2000 год.

• «Неврология и нейрохирургия», Москва, Медицина, 2000 год.

• «Периферические невропатии» (доклад исследовательской группы ВОЗ), перевод с английского, Москва, 1982 год, с. 64 – 68.

• «Внутренние болезни» под редакцией Б. И. Шлутко. Издание второе, исправленное и дополненое. Санкт-Петербург 1994 год.

• Большая медицинская энциклопедия