Ангиография коронарных артерий: показания и противопоказания

Рекомендации  для проведения КАГ у больных  с неспецифическим болевым синдромом  в грудной клетке.

• Класс I.
• Признаки высокого риска по результатам неинвазивного обследования (уровень доказательности В).
• Класс II а.
• Отсутствуют.
• Класс II b.
• Больные с повторными госпитализациями в связи с болевым синдромом в грудной клетке, выявленными при проведении неинвазивного обследования отклонениями от нормы, которые не относятся к критериям высокого риска, или с сомнительными результатами неинвазивных методов исследования (уровень доказательности В).
• Класс III.
• Все пациенты с неспецифическим болевым синдромом в грудной клетке, не относящиеся к двум перечисленным выше группам (уровень доказательности С).

Рекомендации  для проведения коронарографии при нестабильной стенокардии.

• Класс I.
• Высокий или средний риск развития неблагоприятного исхода у пациентов с нестабильной стенокардией, резистентной к первоначальной адекватной консервативной терапии, или с возвратом симптоматики после первоначальной стабилизации состояния. Рекомендуется экстренное выполнение коронарографии (уровень доказательности В).
• Высокий риск развития неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией. Рекомендуется неотложное выполнение коронарографии (уровень доказательности В).
• Больные с нестабильной стенокардией и высоким или средним риском развития неблагоприятного исхода, у которых на фоне консервативной терапии отмечается стабилизация состояния (уровень доказательности А).
• Больные с исходной нестабильной стенокардией и низким краткосрочным риском развития неблагоприятного исхода, у которых впоследствии выявляются признаки высокого риска поданным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).
• Предполагаемая вазоспастическая стенокардия Принцметала (уровень доказательности С).
• Класс II а.
• Отсутствуют.
• Класс II b.
• Больные с исходной нестабильной стенокардией и низким краткосрочным риском развития неблагоприятного исхода, у которых впоследствии отсутствуют признаки высокого риска поданным неинвазивного обследования (уровень доказательности С).
• Класс III.
• Повторный болевой синдром в грудной клетке, позволяющий предположить нестабильную стенокардию, но при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда и наличии нормальных коронарных артерий по данным коронарографии, выполнявшейся более 5 лет назад (уровень доказательности С).
• Нестабильная стенокардия у пациентов, не являющихся кандидатами для проведения коронарной реваскуляризации, или у больных, у которых реваскуляризация с высокой вероятностью не приведёт к улучшению качества или продолжительности жизни (уровень доказательности С).

Рекомендации  для проведения КАГ у больных  после процедур прямой реваскуляризации миокарда.

• Класс I.
• Подозрение на острую окклюзию или подострый тромбоз стента после коронарной ангиопластики (уровень доказательности В).
• Возврат клиники стенокардии или критерии высокого риска развития неблагоприятного исхода по данным неинвазивного обследования в сроки до 9 мес. после выполнения коронарной ангиопластики (уровень доказательности С).
• Класс II а.
• Возврат ишемии с клиническими проявлениями в сроки до 12 мес. после выполнения АКШ (уровень доказательности В).
• Признаки высокого риска развития неблагоприятного исхода по данным неинвазивного обследования в любые сроки после выполнения процедур прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказательности В).
• Рецидив клиники стенокардии после выполнения процедур прямой реваскуляризации миокарда, неадекватно контролируемой при консервативном лечении (уровень доказательности С).
• Класс II b.
• Асимптоматичные пациенты после коронарной ангиопластики, у которых можно предполагать наличие рестеноза впервые через несколько месяцев после выполнения вмешательства на основании данных неинвазивных методов обследования, при отсутствии критериев высокого риска развития неблагоприятного исхода (уровень доказательности В). Возврат клиники стенокардии без признаков высокого риска по данным неинвазивного обследования в сроки более 1 года после выполнения процедур прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).
• Асимптоматичный пациент после операции АКШ, у которого на основании данных последовательно выполняющихся неинвазивных методов обследования выявляется ухудшение, однако отсутствуют критерии высокого риска развития неблагоприятного исхода (уровень доказательности С).
• Класс III.
• Наличие симптоматики у больных после операции АКШ, не являющихся кандидатами для выполнения повторных процедур реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).
• Рутинная ангиография у асимптоматичных пациентов после коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования, за исключением тех случаев, когда она выполняется в исследовательских целях и является частью утвержденного протокола (уровень доказательности С).

Рекомендации  для проведения коронарографии во время  первичного лечения больных с  острым инфарктом миокарда.

Коронарография в сочетании  с возможностью выполнения первичной  коронарной ангиопластики.

• Класс I.
• В качестве альтернативы выполнению тромболитической терапии пациентам, у которых может быть выполнена коронарная ангиопластика в сроки до 12 ч от появления симптоматики или в сроки более 12 ч при сохранении признаков ишемии. В случаях, если коронарная ангиопластика может быть выполнена в сроки до 90 мин опытным специалистом, выполняющим более 75 процедур в год в клинике, в которой выполняется более 200 процедур коронарной ангиопластики в год и имеющей возможности для выполнения кардиохирургических операций (уровень доказательности А).
• Пациентам, у которых с момента острой элевации сегмента ST/ формирования зубца Q или развития блокады левой ножки пучка Гиса прошло не более 36 ч; у которых развивается кардиогенный шок; возраст менее 75 лет, процедура реваскуляризации может быть выполнена в сроки менее 18 ч после развития кардиогенного шока (уровень доказательности В).
• Класс II а.
• В качестве стратегии реперфузионной терапии у больных, подходящих для реперфузии, но имеющих противопоказания для фибринолитической терапии, если коронарная ангиопластика может быть выполнена в соответствии с указанными выше условиями (уровень доказательности С).
• Класс II b.
• Отсутствуют.
• Класс III.
• Больным, у которых с момента возникновения симптоматики прошло более 12 ч и у которых отсутствуют признаки ишемии миокарда (уровень доказательности А).
• Больным, которым возможно выполнение тромболитической терапии и которым первичная ангиопластика может выполняться не в соответствии с условиями, приведёнными выше (уровень доказательности В).

Рекомендации  для раннего выполнения КАГ у  больных ОИМ, которым не планируется  проведение первичной коронарной ангиопластики.

• Класс I.
• Отсутствуют.
• Класс II а.
• Больные с кардиогенным шоком или сохраняющейся гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности В).
• Класс II b.
• Развивающийся распространённый инфаркт или инфаркт передней локализации после тромболитической терапии с признаками отсутствия реперфузии в тех случаях, когда планируется спасительная ангиопластика (уровень доказательности В).
• Нестабильное состояние гемодинамики, но не кардиогенный шок, при неэффективности консервативной терапии (уровень доказательности С).
• Класс III.

• У больных после тромболитической терапии при отсутствии признаков ишемии миокарда (уровень доказательности А).
• Рутинное выполнение коронарографии и последующей ангиопластики в сроки менее 24 ч от выполнения тромболизиса (уровень доказательности А).

Рекомендации  для выполнения ранней КАГ при  ОИМ без элевации сегмента ST.

• Класс I.
• Сохраняющиеся или повторяющиеся эпизоды ишемии с симптоматическими проявлениями, спонтанной или индуцированной, с сопутствующими изменениями на ЭКГ или без таковых (уровень доказательности А).
• Наличие шока, отёка легких, гипотензии (уровень доказательности В).
• Класс II а.
• Отсутствуют.
• Класс II b.
• Отсутствуют.
• Класс III.
• Отсутствуют.

Рекомендации  для проведения КАГ на стадии стационарного  лечения у больных ОИМ (с формированием  зубца Q или без него).

• Класс I.
• Пациенты во время восстановительной фазы после ОИМ со спонтанной ишемией миокарда или с ишемией, вызываемой малыми нагрузками (уровень доказательности С).
• Для принятия решения о выборе метода лечения таких осложнений ОИМ, как острая митральная недостаточность, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, псевдоаневризма или аневризма левого желудочка (уровень доказательности С).
• Сохраняющаяся гемодинамическая нестабильность (уровень доказательности В).
• Класс II а.
• У больных с подозрением на иной, чем тромботическая окклюзия на фоне надрыва атеросклеротической бляшки, механизм развития ОИМ (например, при эмболии, артериите, травме, метаболических или гематологических нарушениях, при коронарном спазме) (уровень доказательности С).
• Выжившие после ОИМ с фракцией выброса ЛЖ менее 40%, с застойной сердечной недостаточностью, ранее проводившейся реваскуляризацией миокарда или злокачественными желудочковыми нарушениями ритма (уровень доказательности С).
• Больные с клиническими проявлениями сердечной недостаточности во время острого приступа, но в последующем с сохранной сократительной способностью миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ более 40%) (уровень доказательности С).
• Класс II b.
• Коронарография с целью выявления сохраняющейся окклюзии коронарной артерии с целью последующей реваскуляризации данного сосуда (гипотеза «открытой артерии») (уровень доказательности С).
• Коронарография, выполняемая без определения степени риска с помощью неинвазивных методов диагностики с целью выявления стеноза ствола ЛКА или трёхсосудистого поражения (уровень доказательности С).
• Все пациенты после инфаркта миокарда без формирования зубца Q (уровень доказательности С). Рецидив желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, несмотря на проведение антиаритмической терапии у пациентов без признаков продолжающейся ишемии миокарда (уровень доказательности С).
• Класс III.
• Пациенты, неподходящие или отказывающиеся от проведения реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

Рекомендации  для проведения КАГ с целью  определения риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с перенесённым ОИМ на стадии завершения стационарного  лечения.

• Класс I.
• Пациенты с развитием признаков ишемии при малых уровнях нагрузки с выраженными изменениями на ЭКГ (депрессия сегмента ST более 1 мм или другие предвестники неблагоприятного исхода) и/или отклонения по результатам других методик визуализации (уровень доказательности В).
• Класс II а.
• Клинически выраженные проявления застойной сердечной недостаточности во время периода госпитализации (уровень доказательности С).
• Неспособность выполнения проб с физической нагрузкой, выявленная у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45% (уровень доказательности С).
• Класс II b.
• Развитие ишемии при высоких уровнях физической нагрузки (уровень доказательности С).
• Инфаркт миокарда без формирования зубца Q у пациента, подходящего для проведения процедуры прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).
• Наличие у пациента потребности вернуться к активной форме работы (уровень доказательности С).
• Наличие давнего инфаркта миокарда без проявлений сердечной недостаточности во время настоящего ОИМ без признаков индуцируемой ишемии на основании неинвазивных методов исследований (уровень доказательности С).
• Рецидивы желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, несмотря на адекватную антиаритмическую терапию без признаков продолжающейся ишемии миокарда (уровень доказательности С).
• Класс III.
• Пациенты, неподходящие или отказывающиеся от проведения прямой реваскуляризации миокарда (уровень доказательности С).

Рекомендации  для проведения КАГ перед или  после проведения некардиальной  операции.

• Класс I (пациенты с установленной или предполагаемой ИБС).
• Наличие признаков высокого риска развития неблагоприятного исхода, выявленное на основании результатов неинвазивных методов исследований (уровень доказательности С).
• Стенокардия, резистентная к адекватной консервативной терапии (уровень доказательности С).
• Нестабильная стенокардия при планирующейся некардиальной операции высокой или средней степени риска* (уровень доказательности С).
• Сомнительные результаты неинвазивных методов исследования у пациентов с высоким клиническим риском**, подвергающихся некардиальной операции высокого риска* (уровень доказательности С).
• Класс II а.
• Множественные признаки клинического риска** при запланированной операции на сосудистом русле (уровень доказательности В).
• Ишемия, выявленная при проведении неинвазивного обследования, но без критериев высокого риска неблагоприятного исхода (уровень доказательности В).
• Сомнительные результаты неинвазивного обследования у больного со средним клиническим риском, подвергающегося некардиальной операции высокого риска (уровень доказательности С).
• Необходимость выполнения экстренной некардиальной операции у больного в острой или подострой стадии ОИМ (уровень доказательности С).
• Класс II b.
• Периоперационный ОИМ (уровень доказательности В).
• Медикаментозно стабилизированная стенокардия III-ФK IV при планируемой операции малого риска* (уровень доказательности С).
• Класс III.
• Некардиальная операция низкого риска у больного с установленной ИБС, но с отсутствием признаков высокого риска развития неблагоприятного исхода по результатам неинвазивного обследования (уровень доказательности В).
• Отсутствие симптоматики после коронарной реваскуляризации при хорошей переносимости физических нагрузок (нагрузочная толерантность >7 МЕТ) (уровень доказательности С).
• Стабильная стенокардия напряжения средней степени выраженности с сохранной сократительной способностью ЛЖ и отсутствием признаков высокого риска по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).
• Больные, не являющиеся кандидатами для проведения процедур реваскуляризации вследствие выраженной сопутствующей патологии, выраженного снижения систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 20%) или вследствие отказа от проведения коронарной реваскуляризации (уровень доказательности С).
• Кандидаты для трансплантации печени, лёгких или почек в возрасте старше 40 лет в рамках обследования перед операцией при отсутствии признаков высокого риска на основании данных неинвазивного обследования (уровень доказательности С).