Переход на ступень вверх (усиление
медикаментозного лечения) необходим
в случаях невозможности контроля заболевания
на предыдущей ступени при условии правильного
выполнения больным назначений врача.
Вещества фармацевтических
групп
Бронхиальная астма весьма
распространенное заболевание, им страдают
1-2% и более населения городов развитых
стран. Различают инфекционно-аллергическую
форму и неинфекционно-аллергическую
(атопическую) форму этого заболевания.
Решающая роль в патогенезе бронхоспазма
при различных формах бронхиальной астмы
принадлежит гистамину, медленнореагирующей
субстанции анафилаксии (МРС-А), простагландинам,
аденозину и другим биологически активным
веществам, высвобождающимся из тучных
клеток в результате их дегрануляции при
взаимодействии антигена с антителами,
фиксированными на мембранах этих клеток,
с последующим развитием воспалительного
процесса. Поэтому лечение бронхиальной
астмы – задача чрезвычайно сложная. Здесь
не ограничиваются применением одних
только бронхолитических средств.
При возникновении бронхоспазма
применяют вещества, обладающие бронхорасширяющим
действием (бронхолитики, бронходилататоры).
С этой целью используются:
Адреномиметики с бета2-адреномиметическим действием;
М-холинолитики;
Ингибиторы фосфодиэстеразы
При тяжелых формах бронхиальной
астмы в дополнение к бронхолитикам назначают
глюкокортикоиды благодаря их противоаллергическому,
противовоспалительному действию и способности
усиливать влияние катехоламинов и бета-адреномиметиком
на бета2-адренорецепторы
бронхов; непосредственно бронхорасширяющим
эффектом они не обладают.
Для средств, применяемых при
бронхоспастических состояниях, чаще
всего предпочтителен ингаляционный путь
введения. Разработаны специальные аэрозольные
формы – в спрей-баллонах с дозирующим
клапаном, которые позволяют обеспечить
при ингаляции дозированное поступление
препаратов.
Адреномиметики – из них используются вещества,
действующие преимущественно или только
на бета2-адренорецепторы.
Предшественником современных препаратов
группы бета-адреномиметиков является
изадрин. Кроме того, в прошлом применялись
адреномиметики, влияющие не только на
бета-адренорецепторы, но и на альфа-адренорецепторы
(адреналин, эфедрин). Недостатками названных
препаратов как бронхолитиков являются
кардиостимулирующее и гипертензивное
действие. В настоящее время созданы препараты,
оказывающие преимущественное влияние
на бета2-адренорецепторы.
Они широко применяются при бронхоспастических
состояниях, в первую очередь при бронхиальной
астме и выпускаются в разных лекарственных
формах (табл. 1). Эти лекарства могут назначаться
внутрь, парентерально и ингаляционно.
При ингаляционном применении в виде аэрозолей
в терапевтических дозах они не оказывают
побочного действия. При пероральном приеме
в высоких дозах могут наблюдаться головные
боли, головокружение, умеренная тахикардия.
Длительное лечение бета-адреномиметиками
создает, однако, свою проблему. Заключается
она в постепенном снижении чувствительности
бета2-адренорецепторов
и ослаблении лечебного эффекта. Восстановление
чувствительности рецепторов требует
специальных мер: отмены на определенный
срок бета2-адреномиметиков,
применения глюкокортикоидов и др.
М-холинолитики (препараты красавки, атропин)
были первыми эффективными средствами
фармакотерапии бронхиальной астмы. Сравнительно
короткое действие (1,5-2 ч), преобладающее
расширение верхних (центральных) отделов
бронхиального дерева с увеличением физиологического
мертвого пространства, отчетливая тенденция
к сгущению мокроты и многочисленные побочные
действия привели к полному отказу от
назначения указанных средств при бронхиальной
астме. Однако атропин сохранил свое значение
в случае бронхоспазма, в патогенезе которого
ведущую роль играет интоксикация антихолинэстеразными
и М-холиномиметическими веществами, вдыхание
раздражающих паров и пр. В настоящее время
получены М-холинотики для ингаляционного
применения – атровент (ипратропиум
бромид) и тровентол,
- которые влияют только на М-холинорецепторы
бронхов, поскольку они практически не
всасываются через слизистую оболочку
бронхиального дерева в кровь и не оказывают
резорбтивного действия. Атровент применяется
ингаляционно в виде дозированного аэрозоля,
раствора для ингаляций в виде порошка
в капсулах для ингаляций; тровентол –
в виде дозированного аэрозоля. Назначают
для профилактики и лечения бронхоспастического
синдрома при хроническом обструктивном
бронхите, острой и хронической пневмонии,
при бронхиальной астме легкой и средней
тяжести (а качестве дополнительного средства
при лечении бета-адреномиметиками), кроме
того, используются для подготовки дыхательных
путей перед введением в аэрозолях антибиотиков,
муколитиков, глюкокортикоидов, кромолина-натрия
(интала). Препараты обычно хорошо переносятся,
из побочных эффектов может наблюдаться
сухость во рту, легкие нарушения четкости
зрения, сгущение мокроты.
Ингибиторы фосфодиэстеразы применяются для лечения бронхиальной
астмы уже более 70 лет. Из них чаще всего
используются метилксантины – теофиллин и эуфиллин (водорастворимая
форма теофиллина). В механизме их бронхолитического
действия основную роль играет ингибирование
фосфодиэстеразы, проводящее к накоплению
цАМФ в гладких мышцах, что сопровождается
снижением сократительной способности
мышц, уменьшением содержания ионов кальция
внутри клеток, расслаблением бронхов
и снятием бронхоспазма. Кроме того, метилксантины
блокируют аденозиновые рецепторы, выполняющие
в бронхах спазмогенную функцию. Метилксантины
оказывают также стабилизирующее действие
на мембраны тучных клеток и уменьшают
высвобождение медиаторов аллергических
реакций (гистамин и др.), способствующих
бронхоспазму; стимулируют дыхательный
центр, сокращение диафрагмы, улучшают
функцию дыхательных межреберных мышц.
Теофиллин назначают для систематического
лечения бронхиальной астмы внутрь в таблетках,
дозы для взрослых составляют 9-13 мг/кг
в сутки (4 приема с равномерными интервалами),
основная цель его применения – профилактика
приступов бронхоспазма. Эуфиллин применяется
по тем же показаниям внутрь 3-4 раза в сутки;
в отличие от теофиллина, он растворим
в воде и может вводиться внутривенно
и внутримышечно. Внутривенно (медленно)
эуфиллин вводят для купирования приступа
бронхоспазма при астматическом статусе.
При приеме внутрь метилксантины могут
вызывать следующие побочные эффекты:
раздражение слизистой оболочки желудка,
боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, понос,
головные боли, бессонницу, тахикардию
и аритмию. Выпускаются препараты теофиллина
и эуфиллина пролонгированного действия
– таблетки: теопэк, теобиолонг,
эуфилонг и др., - они назначаются внутрь
после еды 1-2 раза в сутки, реже вызывают
побочные эффекты и лучше переносятся
больными.
Кромолин-натрий
(интал), недокромил-натрий (тайлед) и кетотифен
(задитен) применяются только для профилактики
приступов бронхоспазма; ими проводят
систематическое лечение бронхиальной
астмы в основном аллергической природы,
но не купирование приступов. Механизм
действия этих препаратов также отчасти
связан с ингибированием фосфодиэстеразы,
но, главным образом, они стабилизируют
мембраны тучных клеток и тормозят высвобождение
их них гистамина и других медиаторов
аллергических реакций, обладающих спазмогенным
действием. Кромолин и недокромил применяются
только ингаляционно, а кетотифен назначается
внутрь. Лечение кромолином позволяет
снизить в 2-3 раза дозу глюкокортикоидов
при тяжелом течении астмы и уменьшить
потребность в бронходилататорах. Кроме
того, они применяются при аллергических
ринитах, сенной лихорадке. Препараты,
как правило, переносятся вполне удовлетворительно.
Глюкокортикоидные
препараты. Все перечисленные выше бронходилататоры
эффективны при легкой и средней тяжести
формах бронхиальной астмы, но часто малоэффективны
при тяжелом ее течении. В этих случаях
приходиться прибегать к назначению гормональных
глюкокортикоидных препаратов. Применение
их в обычных лекарственных формах (внутрь,
инъекции) может сопровождаться многими
тяжелыми побочными эффектами. Использование
их ингаляционно позволяет избежать нежелательных
реакций. В настоящее время созданы специальные
формы глюкокортикоидов для лечения бронхиальной
астмы – дозированные аэрозоли для ингаляционного
применения. Это препараты: беклометазон (бекотид),
будесонид (пульмикорт), флунизолид (ингакорт).
Они обладают весьма сильным противовоспалительным
и противоаллергическим действием. Ингаляционное
назначение их практически не сопровождается
всасыванием и системными побочными эффектами.
При местном воздействии на слизистую
бронхов подавляется аллергический и
воспалительных отек. При использовании
их восстанавливается реакция больного
на бронходилататоры, уменьшается частота
применения последних. Ингаляционные
гормональные препараты не обладают прямым
бронхорасширяющим действием и поэтому
не могут применяться при астматических
состояниях, требующих срочного неотложного
вмешательства. Дозы их подбираются строго
индивидуально и назначаются они 2-4 раза
в день. У некоторых больных возникает
охриплость голоса, ощущение раздражения
в горле, а крайне редко – парадоксальный
бронхоспазм, легко купирующийся предварительным
применением бронходилататоров. Возможен
кандидоз полости рта и верхних дыхательных
путей, проходящий при местной противогрибковой
терапии без прекращения лечения глюкокортикоидами.
Усиление и учащение приступов
удушья может быть предшественником развития
опасного для жизни состояния – астматического
статуса, требующего настойчивого лечения
и непрерывного врачебного наблюдения.
Астматический статус может сохраняться
от нескольких часов до 3-5 суток. Ингаляционная
терапия здесь дает относительно медленный
эффект, хотя применяется широко. Оптимальный
способ введения купирующих средств –
инъекции в вену, под кожу. Используются
ампульные растворы орципреналина, сальбутамола,
тербуталина, гексопреналина. Для устранения
возможных токсических эффектов наготове
должен иметься анаприлин.
Другим средством фармакотерапии
астматического статуса является эуфиллин.
В связи с малой терапевтической широтой
препарата предложен ряд небезупречных
«слепых» (без определения концентрации
его в крови) схем введения. Внутривенно
применяются также глюкокортикоидные
препараты – гидрокортизон, дексаметазон
в высоких и очень высоких дозах, вначале
струйно, затем капельно в течение 48-72
ч.
Немедикаментозные
методы лечения бронхиальной астмы
Лечебное
питание
При любой форме бронхиальной
астмы диета является одним из основных
методов базисного лечения. Установлено,
что раздражителями, вызывающими бронхиально-астматический
приступ, служат чаще всего чужеродные
белки, повторно попадающие в организм.
Следовательно, они могут иметь пищевое
происхождение. Именно поэтому пищевой
рацион больного бронхиальной астмой
не должен содержать избыточного количества
белков даже при явлениях повышенной чувствительности
к продуктам растительного происхождения.
Рекомендуется ограничение экстрактивных
веществ – крепких мясных и рыбных бульонов,
а также продуктов, богатых пуринами. При
любых формах бронхиальной астмы, в том
числе при отсутствии указаний на непереносимость
пищевых продуктов, обязательным является
назначение так называемой гипоаллергенной
диеты. К основным ее принципам относятся:
исключение продуктов с высокой антигенной
активностью (яйца, цитрусовые, рыба, крабы,
раки, орехи) и продуктов со свойствами
неспецифических раздражителей (перец,
горчица и другие пряности, острые и соленые
продукты). Также следует ограничить введение
в рацион продуктов, содержащих гистамин
(вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры,
кислая капуста) или способствующих высвобождению
гистамина (ракообразные, клубника, помидоры,
шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь,
крепкие мясные и рыбные бульоны, готовые
приправы, кофе, крепкий чай); кроме того,
рекомендуется уменьшить потребление
сыров, икры, салями, маринованной сельди.
При непереносимости ацетилсалициловой
кислоты (аспирина) необходимо исключить
из рациона продукты, содержащие салицилаты
(малина, абрикосы, крыжовник, яблоки).
Алкогольные напитки повышают
проницаемость кишечно-легочного барьера
для пищевых аллергенов, поэтому больным
астмой категорически запрещается употреблять
алкоголь.
Всем пациентам показано ограничение
поваренной соли (при выраженном обострении
– до 4–5 г в сутки). Кроме того, больным
астмой следует уменьшить употребление
сахара и жидкости.
Вне периода обострения заболевания
питание пациентов должно быть полноценным,
но не избыточным.
В целом при бронхиальной астме
рекомендуется относительно низкий по
калоражу рацион; при этом необходимо
включать в меню значительное количество
продуктов, обладающих энтеросорбционным
действием, то есть богатых пищевыми волокнами
и пектином. С учетом индивидуальной переносимости
в пищевой рацион включаются следующие
содержащие пищевые волокна и пектины
продукты: цельные злаки и крупы из них
(гречневая, овсяная, перловая, ячневая,
полтавская крупы, пшено, рис); овощи (морковь,
свекла, тыква, лук, чеснок, черемша, петрушка,
укроп, кинза, огуречная трава, сельдерей,
пастернак, капуста цветная и белокочанная,
кабачки, патиссоны, бобовые и др.); ягоды
и фрукты по сезону, сухофрукты; дикорастущие
съедобные травы (крапива, щавель, цикорий,
кипрей, первоцвет, подорожник, заячья
капуста, морская капуста и др.). Больным
астмой также показано употребление в
достаточном количестве витаминов С, Р,
А, группы В, солей кальция и фосфора.
Наибольшее значение лечебное
питание приобретает при бронхиальной
астме в тех случаях, когда пищевая аллергия
является либо первичным пусковым механизмом
заболевания, либо присоединяется в процессе
болезни. При этом диетические режимы
рекомендуется отрабатывать скрупулезно,
с учетом мельчайших деталей. При составлении
лечебных диет пациент должен получить
ясные и четкие указания относительно
того, какие вещества, продукты и готовые
пищевые изделия следует исключить из
питания. Необходимо также твердо знать,
что некоторые ингаляционные (воздушные)
аллергены имеют общие антигенные свойства
с конкретными пищевыми веществами. Например,
такие свойства имеют пыльца злаковых
трав и пищевые злаки; пыльца орешника
и ореха; пыльца полыни и подсолнечника
и т. д. В этой связи пациенты с указанными
видами аллергии, особенно в период обострения
заболевания, соответствующие продукты
из рациона должны исключить.
При бронхиальной астме предусматривается
дробное питание (не менее 5 раз в сутки);
порции должны быть небольшими; последний
прием пищи рекомендуется не менее чем
за 2 ч до сна. В среднем дневной рацион
больного бронхиальной астмой должен
содержать 100 г белков, 70 г жиров, 300 г углеводов,
не более 7–8 г поваренной соли, 800–1000 мл
свободной жидкости. Общая масса суточного
рациона должна составлять в среднем 3
кг. Его энергетическая ценность в среднем
должна составлять 2230 ккал. Рекомендуется
употреблять пищу обычной температуры.