Болезни сосудов. Атеросклероз и артериосклероз. Артериальная гипертензия

БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОЛОСКЛЕРОЗ.

Болезни сосудов занимают основное место среди сердечно-сосудистой патологии как по распространенности, так и по своей доле в общей структуре смертности.

Атеросклероз — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеидов) и реактивного разрастания соединительной ткани.

Атеросклероз (от греч. athero — кашица и sclerosis — уплотнение), названный так по предложению Маршана (F.Marschand, 1904), является одной из разновидностей артериосклероза, к которому относятся также первичный склероз с обызвествлением средней оболочки артерий (медиакальциноз Менкеберга), артериосклероз при гиалинозе мелких артерий и артериол, старческий артериосклероз, а также вторичные склеротические (воспалительные, токсические, аллергические) поражения сосудов. В настоящее время атеросклероз является самым распространенным сосудистым заболеванием, которое особенно часто встречается в промышленно развитых странах, и (прямо или косвенно) обуславливает до 50% всех причин смерти.

В основе заболевания лежат различные  воздействия (факторы риска), приводящие к нарушению жиробелкового обмена и к повреждению интимы крупных артерий. К факторам риска атеросклероза относятся возраст, пол, наследственная предрасположенность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, психо-эмоциональное перенапряжение и др. Атеросклероз

встречается практически в любом возрасте, но подавляющее большинство случаев клинической манифестации заболевания отмечается у пожилых и старых людей, увеличиваясь с каждым новым

десятилетием  жизни. Следует отметить, что в возрасте до 40 лет мужчины болеют значительно чаще женщин. После 45—50 лет (период развития менопаузы у женщин) этот показатель начинает выравниваться, а после 70 лет заболевание одинаково выражено в обеих половых группах. Это объясняют, прежде всего, значительной нивелировкой с возрастом гормональных различий у мужчин и женщин по содержанию андрогенов и эстрогенов. О значении гормонов свидетельствует и то, что у женщин, длительное время употреблявших пероральные контрацептивные препараты, значительно возрастает риск развития более ранних и выраженных атеросклеротических изменений. Существуют семейная предрасположенность к заболеванию, вызванная генетически закрепленной гиперлипидемией, гипертензией, сахарным диабетом, а также характером питания (ожирение), образа жизни (гиподинамия) и пр.

Длительно существующая гиперлипидемия любого первичного или вторичного генеза приводит к тяжелым атеросклеротическим поражениям, что впервые было показано еще в 1913 г. русским патологом Н.И.Аничковым. Артериальная гипертензия обусловливает повышение сосудистой проницаемости, вызывая тем самым повреждение сосудистой стенки и способствуя действию других факторов риска.

Значительно повышает заболеваемость атеросклерозом (особенно у женщин) курение, приводящее к более выраженным и распространенным проявлениям заболевания. Сахарный диабет, протекающий с существенными нарушениями всех видов обмена веществ (в том числе с гиперлипидемией и гиперхолестеринемией), а также  часто сопровождающийся повышением артериального давления,

вызывает  более генерализованный и тяжелый  атеросклероз, чем у лиц с нормогликемическими показателями. Кроме того, при сахарном диабете 2-го типа наблюдается, как правило, повышение массы

тела, что само по себе, как и гиподинамия, приводит к повышению содержания липидов в крови.

В настоящее  время доминирует точка зрения, что  атеросклероз развивается в ответ на повреждение эндотелия различными факторами: гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и дислипидемией

(имеет  значение не только повышение содержания ЛПНП, но и увеличение их соотношения с ЛПВП), частыми стрессами, гемодинамическим воздействием (артериальная гипертензия, турбулентное

движение  крови, частые спазмы, парезы сосудов  и др.), иммунными механизмами, токсинами, инфекционными агентами и т.д. Развивается повышение сосудистой проницаемости, приводящее к проникновению в интиму липопротеидов плазмы, адгезии к поврежденному эндотелию тромбоцитов и моноцитов. Часть последних во внутренней оболочке артерий трансформируется в макрофаги

и (затем) в пенистые (ксантомные) клетки за счет накопления липидов. Этому способствует и то, что поврежденные эндотелиоциты экспрессируют адгезивные молекулы (ICAM-1, VCAM-1, LFA-1).

Выделяющиеся  цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, макрофагальный колониестимулирующий фактор, тромбоцитарный фактор роста и др.) обусловливают хемотаксис и клеточную пролиферацию, а затем новообразование капилляров в атеросклеротической бляшке. Кроме того, они влияют также на пролиферацию и активацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, которые начинают синтезировать протеогликаны, коллаген, эластин (компоненты внеклеточного матрикса), поглощать и накапливать в цитоплазме липопротеиды, превращаясь наряду с макрофагами в пенистые клетки. Нарушение целостности эндотелиальных клеток способствует образованию пристеночных тромбов, играющих определенную роль в атерогенезе. Активируются скэвенджер-рецепторы макрофагальной системы, что приводит к нерегулируемому поступлению липопротеидов в сосудистую стенку и их накоплению вследствие несостоятельности поврежденных систем выведения холестерина. Следует отметить, что увеличению содержания ЛПНП в интиме способствует и появление модифицированных

ЛПНП (например, гликозилированных, как при сахарном диабете), усиленно захватывающихся эндотелиальными клетками и макрофагами. ЛПНП могут подвергаться модификации не только в сыворотке крови, но и в самой интиме под воздействием процессов перекисного окисления липидов, ликозилирования, соединения с протеогликанами и т.д.

Существуют  различные теории атеросклероза. Так, инфильтрационная теория Н.Н.Аничкова указывает на значение гиперхолестеринемии и гиперлипидемии, как на ключевой момент в развитии этого заболевания. Нервно-метаболическая теория А.Л.Мясникова основную роль в развитии заболевания отводит повторяющимся стрессовым ситуациям, вызывающим психо-эмоциональное перенапряжение, которое приводит к расстройству нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным нарушениям.

Возникающая гиперлипидемия в сочетании с гиперкатехоламинемией и вазомоторными реакциями обусловливают повреждение эндотелия интимы сосудов. Иммунологическая теория А.Н.Климова

и В.А.Нагорнева  рассматривает атеросклероз как иммунное воспаление. Доказательством этого являются характерные изменения иммунной системы, фиксация в сосудистой стенке иммуноглобулинов,

аутоиммунных  комплексов, иммунокомпетентных клеток, а также прогрессирование заболевания при использовании иммунодепрессантов, например, в случаях трансплантации органов. Согласно

рецепторной теории Гольдштейна и Брауна в основе заболевания лежит качественный и количественный дефект специфических липопротеидных рецепторов, что приводит к замедлению выведения ЛПНП из сыворотки крови, гиперлипидемии, дислипопротеидемии.

Кроме того, активизируется скэвенджер-захват ЛПНП, что ведет к нерегулируемому их накоплению в интиме. Эта теория также хорошо объясняет причины развития наследственно обусловленных форм

атеросклероза, что важно для понимания определенных особенностей вторичных и алиментарной гиперлипидемий. Тромбогенная теория Дж.Б.Дьюгеда, прототипом которой является инкрустационная теория К.Рокитанского, в какой-то степени раскрывает причины образования атеросклеротических бляшек из плоских пристеночных тромбов с последующей их организацией в аорте и других артериях.

Вирусная теория заболевания объясняет деструкцию эндотелиоцитов воздействием герпетической, цитомегаловирусной инфекции и находит свое подтверждение, главным образом, в эксперименте.

Очевидно, что все  эти механизмы, приводящие к повреждению эндотелия, его слущиванию и повышению проницаемости интимы артерий, а также к нарушениям жиро-белкового обмена в том или ином сочетании имеют место в многофакторном патогенезе атеросклероза.

При заболевании, главным  образом, поражаются артерии эластического и мышечно-эластического типов, тогда как артерии мышечного типа страдают значительно реже и, как правило, в тяжелых, генерализованных случаях атеросклероза. Атерогенез включает в себя три стадии: жировые полоски, атероматозные бляшки и осложненные поражения.

Жировые пятна и полоски (липоидоз) макроскопически проявляются участками желтоватого или серо-желтого цвета, образующими небольшие (обычно до 1 см в продольном размере) очаги, хорошо контрастируемые на фоне интимы, но не возвышающиеся над ее поверхностью. При микроскопическом исследовании эти образования состоят из пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое

количество липидов  и окрашиваемых суданом III в желтый цвет.

Эта стадия является обратимой, однако может перейти  в следующую.

Атероматозные (фиброзные) бляшки представляют собой белые или белесовато-желтые хаотично расположенные плотные образования до 1,5 см диаметром, выступающие над поверхностью интимы.

Особенно часто  бляшки располагаются в области разветвления и изгибов артерий, где отмечаются наибольшие гемодинамические  нагрузки. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под

которой находится  небольшое количество желтоватого  содержимого  (липосклеротическая бляшка). Однако в ряде случаев центральный отдел крупных бляшек представлен кашицеобразными или атероматозными (от греч. athere — кашица) массами (собственно атероматозные бляшки). При микроскопическом исследовании бляшка состоит из трех компонентов: клеточного, волокнистого и липидного.

Клетки, локализованные по периферии бляшки, представлены миоцитами, макрофагами, Т-лимфоцитами и отдельными лейкоцитами в области покрышки. Волокнистый компонент состоит из внеклеточного матрикса соединительной ткани — коллагеновых, эластических волокон и протеогликанов. Третий компонент состоит из внутри(пенистые клетки) и, прежде всего, внеклеточных скоплений липидов. Последние занимают весь центральный отдел бляшки, представляющий собой в случаях атероматоза некротизированный детрит, состоящий из липидов, кристаллов холестерина, плазменных белков, разрушенных клеток и, в ряде случаев, базофильных масс извести (возникающих вследствие дистрофического обызвествления). Кроме того, по периферии бляшки отмечается образование сосудов, способствующих благодаря поступлению липопротеидов и плазменных белков росту бляшки. Располагаясь в артериях мышечно-эластического типа (например, в венечных артериях сердца), атеросклеротическая бляшка приводит не только к атрофии и склерозу мышечной оболочки сосуда, но и к сужению сосудистого просвета, ишемическим изменениям тканей соответствующего органа (как острым, так и хроническим).

Осложненные поражения отражают дальнейшие структурные изменения атеросклеротических бляшек, проявляющиеся их изъязвлением и разрывом сосудистой стенки. Атероматозные язвы возникают

вследствие распада  содержимого бляшек и их фиброзных покрышек. При этом возможно образование пристеночных или обтурирующих тромбов с последующим развитием тромбоэмболии и тканевой эмболии атероматозными массами (атероэмболия). При разрыве стенки артерии или разрушении новообразованных в бляшке сосудов происходит кровоизлияние по типу интрамуральной, расслаивающей гематомы, высока вероятность формирования атеросклеротической аневризмы сосуда.

Как видно, при макроскопическом осмотре не всегда можно точно сказать, о какой стадии атеросклероза идет речь. Поэтому на основании более тонких морфологических методов выделяют следующие

морфогенетические стадии заболевания: липоидоз (соответствующий стадии жировых пятен и полос), липосклероз, атероматоз (отражающие стадию фиброзных бляшек), изъязвление и атерокальциноз.

Исследователи, занимающиеся механизмами развития атеросклероза, выделяют еще одну, самую раннюю его стадию — долипидную, названную так вследствие невыявления жиров рутинными тинкториальными методиками (например, при окраске суданом III).

Однако электронномикроскопически  и иммуногистохимически уже в эту стадию определяют наличие пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов, скопления в интиме липидов, плазменных белков, небольшого количества фибриногена, что говорит о повышенной сосудистой проницаемости и нарушении целостности эндотелия. Кроме того, в стенке артерий наблюдается пролиферация макрофагальных и гладкомышечных клеток.

В зависимости от преимущественной локализации сосудистых изменений выделяют 6 клинико-морфологических форм заболевания.

1. Атеросклероз  аорты. Встречается наиболее часто, особенно в брюшном отделе аорты, где, как правило, возникают наиболее выраженные изменения (изъязвление фиброзных бляшек, пристеночные тромбы, кальциноз). В связи с этим у больных может развиться гангрена кишечника, нижних конечностей, инфаркты

почек, цилиндрическая, мешковидная или грыжевидная  аневризма аорты с ее возможным разрывом.

2. Атеросклероз  венечных артерий сердца является по существу ишемической болезнью сердца.

3. Атеросклероз артерий головного мозга приводит к атрофии коры (старческая деменция) или к ишемическим инфарктам. В последнем случае определяются суживающие просвет фиброзные бляшки артерий основания мозга, на разрезе которого виден очаг серого размягчения, проявляющийся неправильной формы с четкими границами фокусом из кашицеобразных сероватых масс.