Вакцинопрофилактика гриппа, гепатита, гемофильной инфекции

Введение

 

С иммунобиологических  позиций состояние здоровья современного человека характеризуется двумя  особенностями: снижением иммунологической реактивности населения в целом  и вследствие этого — повышением уровня острых и хронических заболеваний.

 

С этим связан необычайно большой интерес врачей всех специальностей к вопросу иммунотерапии. Препараты, оказывающие влияние  на иммунитет, начинают широко применяться  при самых разнообразных заболеваниях. Сегодня нельзя считать лечение  квалифицированным без учета  иммунного статуса больного, его  расстройств и коррекции. Врачебная  практика показывает, что комплексная  терапия с применением иммуномодуляторов приводит к более полному и стабильному выздоровлению, к укорочению сроков течения болезни, к предупреждению хронизации и рецидивов. Интерес к иммуностимулирующей терапии, имеющей длительную историю, резко возрос в последние годы. Специфическое лечение и профилактика, основанные на вакцинации, действенны при ограниченном числе инфекций. При таких инфекциях, как кишечные и грипп, эффективность вакцинации остается невысокой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вакцинопрофилактика гриппа

 

 

На острые респираторные инфекции (ОРИ) приходится до 90% случаев всей инфекционной патологии. Наибольшее значение среди всех возбудителей имеют вирусы гриппа, непредсказуемость которых обусловлена антигенным дрейфом и шифтом, приводящим к частичному или полному изменению групповых детерминант - гемагглютинина и нейраминидазы. Наличие большого количества стертых и бессимптомных форм, короткий инкубационный период, изменчивость возбудителя обусловливают эпидемический и пандемический характер распространения инфекции. Наиболее эффективным мероприятием профилактики распространения гриппа является вакцинация. В России для иммунизации против сезонного гриппа  используются различные виды вакцин, состав которых меняется ежегодно и определяется актуальными для последующего эпидемиологического сезона штаммами вирусов гриппа. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения наилучшей стратегией снижения заболеваемости и смертности вследствие гриппа является ежегодная вакцинация, особенно для лиц из групп высокого риска.

 

Интенсивность и характер иммунного ответа при  вакцинации зависят от многих факторов, прежде всего от свойств самой  вакцины, пути и схемы ее введения, а также от функционального состояния  организма.

 

Вирусы гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) выборочно поражают цилиндрический эпителий дыхательных  путей, в особенности трахеи.

 

Входными  воротами инфекции являются эпителиальные  клетки респираторного тракта. Основной патологический процесс в чувствительных клетках развивается как в  результате проникновения вируса извне, так и из-за активизации латентной  или хронической вирусной инфекции под влиянием различных факторов, в том числе и другой инфекции.

 

Вирус гриппа реплицируется и репродуцируется  в эпителиальных клетках слизистой  оболочки дыхательных путей. Как  правило, наблюдается поверхностное  поражение клеток трахеи и бронхов, характеризующееся сосудистыми  нарушениями, процессами дегенерации, некроза и отторжения пораженных клеток. Метаплазия цилиндрического  эпителия, являющаяся основной чертой репаративного процесса, приводит к вовлечению в патологический процесс подслизистой ткани и сосудистой сети. При гриппе эти изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее — в средних и редко наблюдаются в мелких бронхах .

 

Степень выраженности морфологических проявлений зависит  от сроков болезни: дистрофические изменения  эпителиальных клеток, полнокровие  сосудов с небольшими очагами  инфильтрации в верхней трети  трахеи имеются уже в 1–2-й день заболевания гриппом, к 3–5-му дню  нарастают по интенсивности и  сохраняются на 6–7-й день, а нередко  и позже.

 

ОРВИ могут  быть вызваны более чем 200 различными вирусами — представителями 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронаровирусы и пикорнавирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовирусы и герпесвирусы). Естественно, такая полиэтиологичность создает серьезные трудности для специфической профилактики и терапии этих заболеваний.

 

Практически эпидемия гриппа возникает тогда, когда  меняется штамм вируса. Вирус типа А имеет высокую степень изменчивости и способен вызывать небольшие вспышки заболеваемости, когда в вирусе происходят незначительные изменения, или же массовые эпидемии, когда в структуре вируса изменяются нейраминидаза или гемагглютинин. Если несколько лет подряд циркулирует один и тот же вирус, то люди, уже болевшие этим видом гриппа, не заболевают; обычно иммунитет сохраняется в течение десяти — двадцати лет. Перекрестного иммунитета при гриппе нет, поэтому при появлении нового штамма возможно повышение количества заболевших, а степень изменения вируса определяет выраженность эпидемического процесса. К сожалению, не всегда можно предвидеть, как изменится вирус гриппа, а следовательно, предусмотреть, какой вакциной стоит прививать население. Причем разговор о прививках против гриппа должен идти не менее чем за месяц-полтора до начала предполагаемой эпидемии. Если эпидемия уже началась, прививки не только не помогут, но и навредят. Таким образом, с началом эпидемии прививки должны не только прекращаться, но и запрещаться. Вакцинация оправдана только в двух случаях: когда появляется новая разновидность вируса и ожидается вспышка гриппа; когда точно известно, в чем будет заключаться изменение вируса, и очень мобильно может быть создана соответствующая вакцина. Контроль за вакцинацией должен быть более строгим, потому что это небезопасная процедура, создающая дополнительную нагрузку на организм.

 

Основным  механизмом противовирусного иммунитета являются иммунные клеточные реакции, осуществляемые Т-эффекторами, а основную роль в этих клеточных реакциях играют Т-киллеры, которые распознают зараженную клетку в организме и вызывают цитолиз. В результате организм освобождается от клеток, продуцирующих инфекционное потомство.

 

Индуцированные  вирусным антигеном Т-лимфоциты  приобретают свойства распознавать вирусный антиген, находящийся на поверхности  зараженных клеток.

 

Клетки, зараженные вирусом, вырабатывают интерферон (ИФН), угнетающий размножение вирусов. Интерферон — важнейший защитный белок в  организме, образующийся в ответ  на вирусную инфекцию; он является универсальным  противоопухолевым и противовирусным  препаратом широкого спектра действия, а также важнейшим фактором неспецифической резистентности.

 

Известны  три типа ИФН человека: ИФН-α, или лейкоцитарный интерферон, который продуцируется макрофагами и В-лимфоцитами; ИФН-β, или фибробластный, который продуцируется фибробластами; ИФН-γ, который синтезируется Т-лимфоцитами. Интерфероны в основном известны как антипролиферативные и противовирусные препараты. Вместе с тем интерфероны являются важнейшими цитокинами, выполняющими важную роль регуляции в кооперации клеток, участвующих в иммунном ответе. Это позволяет рассматривать их как иммуномодуляторы. Установлено, что ИФН-γ осуществляет взаимодействие между Т-лимфоцитами и макрофагами. Имеются данные о том, что интерфероны всех типов играют первостепенную роль в создании и дифференцировке Т-клеток в тимусе.

 

В клетке под  действием ИФН активируются так  называемые ИФН-зависимые гены. Главными из них являются гены 2',5'-олиго-аденилат-синтетазы, протеинкиназы фактора инициации синтеза белка (eiF2), антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ 1-го класса, один из генов ГКГ 2-го класса).

 

ИФН был открыт как фактор, обладающий выраженным противовирусным действием. Эта  его активность оказалась очень  высокой: подавление вирусной репродукции  наблюдается при концентрации: ИФН 3 ´ 10-14 М , что вполне сопоставимо с активностью феромонов. Еще А. Айзекс (автор открытия ИФН) показал, что эффекты ИФН связаны со специфическими изменениями в метаболизме клетки: под действием любого из 3 видов ИФН клетка переходит в особое состояние невосприимчивости к вирусной инфекции, которое характеризуется активацией ИФН-зависимых ферментных систем и появлением в цитоплазме до 20 новых белков.

 

Наиболее  изученным ИФН-зависимым ферментом является 2',5'-олиго(А)синтетаза, которая активируется под действием всех трех видов ИФН. Она катализирует синтез ряда коротких моно-, ди-, три- и тетраполиаденилатов на основе АТФ. Их отличительной особенностью является образование необычной 2',5'-фосфодиэфирной связи. Активность этого фермента проявляется только в присутствии двуспиральной РНК (дсРНК), состоящей не менее чем из 30 нуклеотидов. 2',5'-олиго-аденилаты выполняют функцию мощного активатора клеточных эндонуклеаз, в частности РНКазы L. Активация РНКазы предотвращает считывание чужеродной генетической информации, так как эффективно разрушает моноспирали вновь синтезируемой РНК (но не способна расщеплять дсРНК). Активация ИФН-зависимой ферментной системы 2',5'-олиго-аденилат-синтетаза — РНКаза L является основным механизмом противовирусного действия ИФН.

 

Другим механизмом, причем совершенно независимым, является активация протеинкиназы одного из факторов инициации синтеза белка eiF2, которая осуществляется также только в присутствии дсРНК. Фосфорилирование eiF2 с участием АТФ полностью останавливает синтез нового белка, и в частности белков вириона. Сочетание этих двух механизмов обеспечивает надежность противовирусной защиты.

 

Так как ИФН  блокирует фундаментальные процессы репродукции репликативной формы РНК и белка нуклеокапсида, к его действию чувствительны практически все вирусы, содержащие РНК или ДНК.

 

Основным  механизмом противовирусного иммунитета являются иммунные клеточные реакции, осуществляемые Т-эффекторами, а основную роль в этих клеточных реакциях играют Т-киллеры, которые распознают зараженную клетку в организме и вызывают цитолиз. В результате организм освобождается от клеток, продуцирующих инфекционное потомство.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вакцинопрофилактика гепатита

 

 Вирусный гепатит А (ВГА) относится к одной из наиболее широко распространенных инфекций. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), учтенная заболеваемость его в мире ежегодно составляет около 1,5 млн. человек. Вместе с тем, истинная частота ВГА в 3-10 раз превышает зарегистрированный уровень . По экономическому ущербу в Российской Федерации (РФ) ВГА занимает первое место среди группы кишечных инфекций и второе - после гриппа и ОРВИ. Наряду с широкой распространенностью ВГА, исследователи отмечают выраженную неравномерность распределения его на территориях как в глобальном масштабе, так и в отдельных областях одной и той же страны, что связано с климато-географическими, демографическими; социально-гигиеническими различиями, соответствующими каждому конкретному региону, а также с биологическими особенностями возбудителя и взаимодействующей популяции людей. Все это обуславливает необходимость изучения эпидемического процесса ВГА, регулярного проведения сероэпидемиологических исследований, что важно для решения вопросов стратегии и тактики борьбы-с данной инфекцией, своевременного планирования профилактических мероприятий в системе эпидемиологического надзора. Для, России актуальность, профилактики ВГА обусловлена, как высокими показателями заболеваемости, особенно среди детей в возрасте до 14 лет, так, и почти повсеместным невысоким уровнем коммунального благоустройства населенных мест. С 2000 г. в РФ отмечается, подъем заболеваемости гепатитом, продолжительность которого, согласно прогнозу, составит около 5 лет. Необходимо отметить, что несмотря на достаточно высокие показатели заболеваемости ВГА, по данным сероэпидемиологических исследований, около 50% молодого населения большинства регионов иммунологически не защищены.

 

В настоящее  время приоритетное положение среди  мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний, занимает вакцинопрофилактика. В России с 2002 г. вакцинация против ВГА включена в календарь прививок по эпидемическим показаниям и проводится  лицам из групп риска. В  регионах с разной эндемичностью подходы к вакцинации против ВГА могут существенно отличаться. Эффективность плановой вакцинации в странах с высоким уровнем заболеваемости ВГА показана в многочисленных исследованиях. Однако такой подход в условиях подъема заболеваемости не всегда способствует предотвращению вспышек инфекции (чаще водных), угроза которых сохраняется, в условиях увеличения числа техногенных катастроф, отсутствия в ряде регионов нормальных источников водоснабжения, неудовлетворительных социально-бытовых факторов-жизни. При бурно прогрессирующей вспышке экстренная вакцинация может стать единственным способом регуляции и купирования эпидемического процесса.

 

 Гепатит В. В последнее время заболеваемость гепатитом В увеличилась в связи с ростом уровня инъекционной наркомании. Вакцинация детей против гепатита В вошла в качестве обязательной в календарь прививок. Иммунизация против вирусного гепатита В в раннем возрасте рассматривается как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В. В крови и сывороточных жидкостях носителей и больных с острым процессом вирус гепатита В находится в больших концентрациях, а в других биологических жидкостях — в слюне — содержится в меньшем количестве. Инфицированная кровь или другие биологические вещества могут попасть в организм во время родов. Вероятность хронизации данной инфекции при антенатальном заражении достигает 90 % от числа новорожденных, которых родили HВsAg-положительные женщины. Носителями HBsAg становятся 25–50 % детей, инфицированных в возрасте первых 5 лет жизни. Приблизительно у 25 % носителей развивается хронический гепатит в активной форме и зачастую прогрессирует в цирроз. Риск развития первичного рака печени у носителей вируса гепатита В отмечается в 12–300 раз чаще.

 

 Согласно стратегии ВОЗ, касающейся полной или частичной ликвидации инфекций, было запланировано к 2000 году снизить на 80 % у детей носительство вируса гепатита В. С этой целью рекомендовано введение в расширенную программу иммунизации вакцинацию против вирусного гепатита В. Иммунизация против вирусного гепатита В детей в раннем возрасте рассматривается не только как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В, но и как профилактика трудно диагностируемых форм болезни. Первоначально вакцины использовались с целью всеобщей иммунизации младенцев в районах с высокой и средней эндемичностью, для групп высокого риска в районах с низкой эндемичностью .