Вспомогательные репродуктивные технологии

Источник: Assisted Reproductive Technology in Europe, 2004: results from European registers by ESHRE Human Reproduction, 2008. Vol. 23. № 4. P. 758.

Сочетание рыночных методов управления здравоохранением с методами прямого государственного регулирования позволяет условно  разделить рынок ВРТ на бюджетный  и коммерческий сегменты. Финансовые границы сегментов зависят в конечном итоге от степени заинтересованности государства в ВРТ, которое через бюджетные квоты на лечение снижает коммерческий спрос и уменьшает стоимость услуги.

Бюджетный сегмент  определяется рамками бюджетного финансирования, где объем квотирования зависит от финансовых возможностей региональных и федерального бюджетов, себестоимости медицинских и других компонентов ВРТ (препаратов и оборудования, работы врачей и других специалистов, аренды зданий и проч.), а количество квот и их адресность - от параметров наивысшей эффективности инвестиций в преодоление бесплодия (возраста и медицинского статуса пациентов).

Коммерческий  сегмент предполагает оплату ВРТ  за счет любых средств, кроме бюджетных, - личных, спонсорских, страховых и проч., поэтому предлагает дополнительные немедицинские услуги, связанные с повышением комфортности, и рассчитан на более широкий круг пациентов (в отношении не только наличия у них финансовых возможностей, но присутствия в их истории болезни более сложных диагнозов). Репродуктивные клиники используют все инструменты маркетинга, формируют собственные базы данных, предлагают транспортные и гостиничные услуги, льготы, скидки, вплоть до «ЭКО под ключ» (очень дорогая услуга, гарантирующая появление ребенка у пары, сколько бы попыток ЭКО для этого ни понадобилось, с возможностью использования донорского генетического материала и суррогатного материнства).

Бесплодие не сопряжено  с непосредственной угрозой жизни, поэтому его лечение обычно платное и не входит в сферу обязательного медицинского страхования. Но и стандарты добровольного медицинского страхования в России почти полностью исключают бесплодие из-за высокого коммерческого риска, обусловленного недостаточно высокой, по мнению страхователей, долей успешных исходов.

Эти обстоятельства усиливают коммерциализацию рынка  ВРТ, делая его привлекательным  прежде всего для небольших клиник (не более 1000-1500 попыток ЭКО в год), позиционирующих себя в сегменте «элит» с соответствующими ценами. Типовой проект такой клиники рассчитан на 25,5 млн. руб. инвестиций со сроком окупаемости в 24 месяца и продвижением услуг через врачей и пациентов; это делает его доступным для малого бизнеса11. В результате число медицинских учреждений, проводящих лечение бесплодия методами ВРТ, постоянно растет - на начало 2009 г. более 90 таких клиник из разных регионов России активно рекламируют свои услуги в СМИ и Интернете.

Такая интенсификация деятельности создает предпосылки  для ощутимого увеличения ВРТ-рождений в России, доля которых за весь период наблюдения не превысила 0,5% от общего числа рождений12; это существенно ниже максимума - 4,2% (Дания, 2002, 2004 гг.)13. Если же в комплексе ВРТ учитывать гормональную стимуляцию овуляции, то результат окажется еще более внушительным: по некоторым оценкам, до 25% рождений в Бельгии и 5-10% рождений во Франции происходят с помощью ВРТ.

Чтобы подобное стало возможным в России, необходимо изменить взаимоотношения между  бюджетным и коммерческим секторами  репродуктивной медицины. Препятствием становится недостаточное бюджетное финансирование, распределение бюджетных квот, не учитывающее различия региональной потребности и доступности ВРТ, «привязка» квот к конкретным клиникам и медико- демографическим характеристикам бесплодных пар. Введение «репродуктивных сертификатов» (по аналогии с «родовыми сертификатами»), которые бы «следовали за пациентом», позволяя паре самостоятельно принимать решение о месте использования квоты, смягчение ограничений по возрасту, диагнозам, наличию детей и проч., могли бы сделать более заметной долю ВРТ-рождений в российской рождаемости.

Есть и качественная сторона вопроса. Репродуктивные установки  у тех, кто столкнулся с проблемой  бесплодия, повышаются до 2, 3, 4 детей, однако ВРТ, как правило, не излечивают патологию, а лишь создают возможность деторождения на ее фоне. Поэтому для рождения вторых и последующих детей почти наверняка вновь потребуются ВРТ, но пара уже не сможет рассчитывать на финансовую поддержку государства. Кроме того, ВРТ - ресурс появления именно желанных детей, забота о которых начинается еще до их рождения. При росте популярности «чайлд-фри», добровольно отказывающихся от деторождения, общественная ценность таких ВРТ-детей возрастает.

Как показывает практика некоторых стран, в современной неблагоприятной демографической ситуации нельзя пренебрегать ни одним из ресурсов повышения рождаемости. Контрацептивная революция позволила тем, кто не приемлет «спонтанного» родительства, с достаточной степенью надежности избегать этого. Логика равновесного развития общества требует появления, распространения и укрепления института, противоположного контрацепции - репродуктивных технологий, позволяющих иметь детей всем, кто хочет, даже если для этого есть биологические препятствия.

 

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)

Основными показаниями  для проведения cтандартной программы  ЭКО являются:

1. Абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб.

2. Стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие и при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения.

3. Эндокринное бесплодие при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 месяцев.

4. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешном его лечении в течение 2 лет.

5. Мужской фактор бесплодия (олиго-, астено-, тератозооспермия 1-2 степени).

6. Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов лечения, включая лапароскопию.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ  ЭКО

1.         Индукция суперовуляции (ИСО).

Препараты для  стимуляции суперовуляции

Препараты, содержащие фолликулостимулирующий гормон

В организме  женщины за созревание фолликулов отвечает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), поэтому при стимуляции суперовуляции применяются препараты, содержащие ФСГ. Наиболее эффективными на сегодняшний день считаются рекомбинантные препараты. Они повышают частоту наступления беременности и уменьшают затраты на лечение, при сравнении с использованием классических препаратов, созданных на основе человеческих мочевых гонадотропинов, выделяемых из мочи постменопаузальных женщин. Одним из таких рекомбинантных ФСГ является Пурегон, созданный путем генной инженерии. В настоящее время для максимального удобства и комфорта женщин используется ручка-инжектор Пурегон Пэн. Ручка-инжектор Пурегон Пэн : предназначена для самостоятельного подкожного введения Пурегона пациентками в домашних условиях предусмотрена для многоразового использования использует картриджи уже с готовым раствором Пурегона уменьшает болезненность манипуляции благодаря микроигле Пурегон Пэн – это новый метод введения ФСГ – Пурегона, который обеспечивает следующие преимущества: максимальную точность введения назначенной доктором дозы Пурегона максимальные возможности коррекции дозы с индивидуальными особенностями пациентки максимальные простоту и удобство использовании, уменьшают дополнительный стресс, связанный с самим процессом лечения, в результате чего возрастает уверенность в положительном результате.

Препараты, подавляющие  выработку собственных гормонов гипофиза (агонисты и антагонисты  гормонов)

Чтобы собственные  гормоны гипофиза женщины не мешали стимуляции суперовуляции, их выработка блокируется антагонистами и агонистами. Оргалутран – это новый антагонист, позволяющий мгновенно блокировать гипофиз, а затем быстро восстанавливать его работу, что почти в два раза сокращает длительность лечения, по сравнению с традиционными средствами (агонистами). Агонисты (трипторелин, гозерелин, лейпрорелин, бусерелин) требуют достаточно длительного введения. Их нужно вводить ежедневно в течение 20–30 дней, или однократно в виде большой дозы, рассасывающейся не менее месяца.

Препараты, содержащие хорионический гонадотропин (чХГ) 
Пункция фолликулов проводится через 36 часов после инъекции чХГ, который инициирует овуляцию созревших фолликулов. Использование чХГ позволяет получить созревшую яйцеклетку, готовую к оплодотворению. Одним из препаратов, содержащих чХГ, является Прегнил.

Протоколы стимуляции суперовуляции

В ЭКО применяются  разные виды протоколов. Следует помнить, что жестких схем лечения не существует, и для каждого из приведенных  ниже протоколов возможны индивидуальные вариации.

«Чистый протокол»

У некоторых  женщин применяются схемы стимуляции без блокады гипофиза. Для этого используются только препараты, содержащие ФСГ, например Пурегон Пэн. Такая схема называется «чистой». Ее недостатком является вероятность преждевременной овуляции (разрыва) фолликула еще до пункции, что делает невозможным получение яйцеклеток. Это происходит в 15–20% случаев. В этом протоколе введение стимулирующих препаратов начинается со 2–3 дня менструации и продолжается 9–14 дней. Ежедневная доза корректируется врачом в зависимости от данных УЗИ, которое выполняется обычно 4–5 раз за весь период стимуляции. Для окончательного созревания фолликулов вводится чХГ, например Прегнил, и через 35–36 часов производится пункция фолликулов.

«Длинный протокол»

Протокол называется «длинным», потому что, как правило, он начинается с 21–23-го (редко со 2–3-го) дня менструального цикла, предшествующего стимуляции. Чтобы заблокировать гипофиз, в начале лечения в течение 5 дней принимается только агонист. После достижения блокады гипофиза наступает менструация, и со 2–3 дня от ее начала проводится стимуляция препаратами, содержащими ФСГ, так же, как и в «чистой» схеме, но совместно с продолжающимся введением агониста.

«Оптимальный  протокол»

При использовании  нового антагониста Оргалутрана  протокол стимуляции значительно укорачивается  при сохранении выраженной и легко обратимой блокады гипофиза. Стимуляция начинается, как и в «чистой» схеме, со 2–3 дня менструального цикла путем ежедневного введения препарата, содержащего ФСГ. Затем с 5-го или 6-го дня стимуляции делаются ежедневные инъекции Оргалутрана на фоне продолжающейся стимуляции. Таким образом, «Оптимальный протокол» становится коротким, как в «чистой» схеме, и эффективным, как в «длинной» схеме. Комбинация препаратов нового покаления Пурегона и Оргалутрана (антагонист) - это:

- сокращение  сроков лечения;

- лучшая переносимость  инъекций;

- доказанная  эффективность.

Благодаря этому  совместное использование Пурегона и Оргалутрана можно назвать  – « Два слагаемых надежды  в лечении бесплодия».

На рисунке 1 представлена УЗ-картина стимулированного яичника с множеством фолликулов. Красными точками помечен максимальный фолликул диаметром 18 мм:

Сколько же фолликулов необходимо для того, чтобы возможно было провести ЭКО?

Минимальное количество фолликулов, необходимое для проведения ЭКО, зависит от нескольких факторов:

1. размеров фолликулов;

2. возраста женщины;

3.количества  и результатов предыдущих попыток  стимуляции овуляции;

Некоторые специалисты  считают, что в процессе стимуляции необходимо получить как минимум 5 фолликулов размерами 14 мм. и более, однако противники этой теории утверждают, что возможно проведение процедуры уже при наличии хотя бы одного фолликула достаточного размера.

В большинстве  клиник США придерживаются мнения о  том, что необходимо как минимум 3-4 доминантных фолликула для  того, чтобы процедура можно было считать успешной.

Индукцию овуляции проводить нельзя, если:

1. Нет уверенности  в том, что маточные трубы  проходимы;

2. Отсутствует  возможность ультразвукового мониторинга  роста фолликулов;

3. Если уровень  ФСГ превышает 20 МЕ/л на фоне аменореи;

4. Длительность  лечения бесплодия уже превышает  2 года.

Искусственная инсеминация (ИИ) - эта процедура, при которой в полость матки вводится специально обработанная сперма мужа или донора. Сочетание ИИ с индукцией овуляции значительно повышает эффективность лечения.

ИИ проводится в дни предполагаемой овуляции однократно/двукратно  через 12 и 36 часов (по некоторым данным оптимально через 38-42 ч) после введения хорионического гонадотропина (этот препарат программирует овуляцию через 36-42 часа).

Недопустимо проведение ИИ в качестве замены ЭКО, если есть прямые показания для проведения программы ЭКО.

На рисунке 2 схематически изображено введение подготовленной спермы в полость матки.

От каких же факторов зависит эффективность  внутриматочной инсеминации?