Вспомогательные репродуктивные технологии

В последнее время в таких случаях используется новая методика – микроТЕЗЕ, при которой биопсия яичка проводится с использованием специального операционного микроскопа, что позволяет уже во время проведения этой манипуляции точно определить, из какой зоны необходимо брать кусочек яичка для получения максимального количества сперматозоидов.

Также может  использоваться метод, имеющий название «тестикулярное картирование». Перед  проведением биопсии проводится исследование зон яичка с использованием тонкой иглы, которой из нескольких мест получают жидкость, которую сразу исследуют на содержании сперматозоидов. Этот метод позволяет также наметить те зоны яичка, которые необходимо «принять во внимание» при проведении процедуры ТЕЗЕ. Как правило, сперматозоды, необходимые для оплодотворения, в таких случаях можно получить в 70%.

При использовании  вышеописанных методик в дальнейшем рекомендуется использование процедуры  ИКСИ для повышения вероятности  оплодотворения.

 

ПЕРЕНОС ГАМЕТ  И ЗИГОТ В МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ

Это методы ВРТ, которые включают в себя перенос эмбрионов (англ., TET), зигот (англ., ZIFT) или гамет в маточные трубы (GIFT). По некоторым представлениям «доставка» клеток в маточную трубу, а не в полость матки, как при обычном переносе эмбриона, максимально приближена к процессу естественного оплодотворения, которое происходит в норме именно в маточной трубе.

Рисунок 1. Механизм переноса гамет и зигот в маточные трубы.   

Что же включают в себя эти процедуры?

ТЕТ включает в  себя получение яйцеклеток, оплодотворение их в лаборатории спермой мужа «в пробирке» с последующим переносом  эмбриона через 2 дня после оплодотворения в маточную трубу.

ZIFT- это перенос  эмбриона через 1 день после оплодотворения, то есть на стадии зиготы. Обе процедуры требуют хирургического вмешательства в виде лапароскопии, во время которой и осуществляется перенос клеток в маточные трубы.  

Кому показаны данные методы?

TET и ZIFT могут  проводиться любой бесплодной паре в том случае, если маточные трубы проходимы и находятся в нормальном функциональном состоянии, а также в случае отсутствия внутриматочных синехий (спаек), то есть при удовлетворительном состоянии полости матки.

Эти процедуры  могут быть показаны также при неэффективность процедуры внутриматочной инсеминации в течение 4-6 циклов.

Рисунок 2. Процесс переноса гамет и зигот в маточные трубы.   

ТЕТ/ZIFT (перенос  гамет, зигот или эмбрионов в  маточную трубу) или обычное ЭКО (перенос эмбрионов в сразу  в полость матки)?

Всегда возникает  вопрос: что же лучше, и в каком  случае и что предпринять? Тактика  в современной медицине определяется не только медицинскими показаниями, но также и пожеланиями женщины. Например, при прочих равных условиях, при отсутствии противопоказаний для переноса гамет или эмбрионов в маточную трубу, женщина настаивает на выполнении именно этой манипуляции, чтобы максимально приблизить процесс оплодотворения к естественному. Либо категорически от нее отказывается в связи с проведением лапароскопии, то есть оперативного вмешательства. Более того, каждая клиника имеет свои возможности и стоит на определенных позициях относительно того или иного метода.

Однако, ниже будут  приведены некоторые факты, которые, возможно, помогут сформировать собственное  мнение.

1. Согласно данным  некоторых исследований частота  имплантации (то есть наступления беременности) при проведении переноса в маточную трубу достоверно выше, чем при переносе в полость матки.

2. Однако, по  данным рандомизированных исследований  достоверных отличий при использовании  переноса в маточную трубу  или в полость матки не выявлено.

3. Требуются  дальнейшие исследования для  определения более точных показаний  для включения пациентов в  программу TET и проч.

4. Считается,  что эффективность того или  иного метода также определяется  не только квалификацией врача,  а также его опытом в отношении использования того или иного метода.

5. Использование  методов переноса в маточную  трубу достоверно повышает стоимость  всей программы за счет включения  в нее стоимость лапароскопии.

Таким образом, сторонники данных методов говорят

а) о высокой  их эффективности;

б) максимальной приближенности к естественному  процессу.

Противники переноса в маточную трубу утверждают, что

а) высокая эффективность  программы переноса в маточную трубу  связана с тем, что в эту  программу включаются практически  здоровые пациентки (имеют идеальные маточные трубы и полость матки) и ведущим фактором бесплодия является исключительно мужской — с этим и связана высокая частота наступления беременности;

б) при переносе гамет или эмбрионов используется лапароскопия, которая является хоть и малоинвазивным методом, но тем не менее оперативным вмешательством, не говоря уж о стоимости;

в) врачи-репродуктологи, которые долгое время занимались переносом в полость матки, естественно, делают это лучше (и можно ограничиться лишь переносом в полость матки);

г) при использовании  переноса зигот в лаборатории  оплодотворенная яйцеклетка находится  всего в течение суток, при  использовании переноса эмбриона в  маточную трубу — в течение 2 суток.

По данным противников  переноса в маточную трубу эти  сроки не позволяют провести селекцию наилучшего эмбриона, как это можно сделать при переносе в полость матки (на 3-5 день в лаборатории).

В целом данные противоречивы, и выбор того или  иного метода определяется каждый раз  индивидуально с учетом ряда факторов.

 

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ГАМЕТ И ЭМБРИОНОВ

Криоконсервация гамет и эмбрионов – это технология, которая позволяет сохранять в специальных низкотемпературных условиях сперматозоиды, яйцеклетки и эмбрионы.

Технология замораживания  яйцеклеток является сравнительно новой, однако, к 2007 году во всем мире было рождено уже 200 детей после оплодотворения размороженной яйцеклетки и переноса эмбрионов.

В некоторых  случаях, в частности, при онкологических заболеваниях у мужчин и женщин, когда планируется удаление яичников или яичек, а также в случаях, когда необходимо проведение химио- или лучевого лечения, необходимо заранее получить половые клетки и заморозить их отдельно или после оплодотворения. Именно для таких пациентов и предлагаются данные программы. По данным различных лабораторий мира, средняя частота наступления беременности при переносе замороженных эмбрионов составляет около 50%.

Эмбрионы могут  быть заморожены на любой стадии своего развития: начиная с однодневного их возраста, заканчивая стадией бластоцисты (5-6 дней), при этом замораживание эмбрионов «старшего» возраста позволяет отобрать наиболее качественные из них.

Каким же образом  происходит замораживание и как  это возможно?

В настоящее  время используется процесс сверхбыстрого  замораживания до температуры -196 градусов Цельсия с последующим сохранением при этой температуре в жидком азоте.

Физически этот процесс представляет собой витрификацию, то есть переход жидкости в стеклообразное состояние, минуя стадию кристаллизации. Этого эффекта можно достичь  только при очень быстром понижении температуры клеток. Это является очень важным условием, поскольку кристаллы, которые могут образовываться при замораживании, могут просто повредить эмбрионы.

При проведении этой манипуляции обязательно используются криопротектанты двух видов – «просачивающийся в клетку» (например, пропанедиол) и внеклеточные (такие как сукроза и липопротеин). Эти вещества позволяют:

1. Снизить точку  замораживания и предотвратить  образование внутриклеточных кристаллов («льдинок»);

2. Защитить клетки, взаимодействуя с их мембранами, в процессе изменения их состояния и становления плотными, или ригидными.

В дальнейшем эмбрионы помещаются в специальные емкости, где хранятся при соответствующей  температуре в жидком азоте до момента размораживания.

 

Как размораживаются эмбрионы?

После соответствующей  подготовки женщины, проводится полноценная  проверка соответствия маркировки замороженных эмбрионов, далее, при комнатной  температуре производится их размораживание. Наиболее важным в этом процессе является не время размораживания, а аккуратная дилюция криопротектантов и сохранение после размораживания эмбрионами их первоначальных свойств.

Этический комитет  Американского общества Репродуктивной медицины выделил следующие факторы, повышающие частоту наступления  беременности при использовании технологии замораживания эмбрионов:

1. перенос оптимального  количества эмбрионов для снижения  вероятности развития тройни  и четверни;

2. перенос эмбрионов  в естественном цикле, а не  в стимулированном, в котором  содержание эстрогенов и прогестерона не превышает нормальные их значения;

3. максимально  возможное снижение количества  стимулирующих овуляцию препаратов  для повышения вероятности наступления  беременности.

Риски и неудачи

Наиболее важным аспектом технологии замораживания  эмбрионов является тот факт, что некоторые здоровые эмбрионы могут не выживать в результате стресса от быстрого изменения температуры. В среднем, как правило, не выдерживают около 25-50% эмбрионов.

С другой стороны, криоконсервацию можно рассматривать  как дарвиновский естественный отбор, в процессе которого выживают «сильнейшие», которые в дальнейшем и будут перенесены.

Другим важным вопросом при использовании этой технологии является вероятность рождения ребенка с наличием какого-либо дефекта. Многочисленные исследования, проведенные с использованием животных, показали, что применение технологии замораживания/размораживания не приводит к рождению дефектных особей. Исследования у людей доказали отсутствие достоверного увеличения количества отклонений у детей, рожденных в результате переноса размороженных эмбрионов, по сравнению с остальными детьми в популяции. Однако, эти аспекты проблемы продолжают интенсивно изучаться, так же, как и возможности для повышения частоты наступления беременности.

В случае наступления беременности в результате переноса размороженного эмбриона, супружеской паре предоставляется право решения относительно судьбы оставшихся эмбрионов. Они могут быть остаться в замороженном состоянии (по современным данным в течение 5-10 лет), могут быть разморожены или могут стать донорскими и быть перенесенными другой бесплодной женщине.

 

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО

Суррогатное материнство - это один из методов ВРТ, при котором вынашивает беременность, полученную «в пробирке» путем оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом, суррогатная мать, то есть другая женщина.

Это необходимо в тех случаях, когда у женщины  есть возможность получить яйцеклетки, у мужчин - сперматозоиды, однако состояние  матки (врожденная или приобретенная  патология) или ее отсутствие после перенесенных оперативных вмешательств не позволяет выносить беременность.

При подборе  суррогатной матери проводится ее комплексное  обследование, оформляется медицинская  документация, проводится синхронизация  ее менструального цикла с циклом бесплодной женщины для того, чтобы подготовить ее организм к переносу, полученного в результате ЭКО или ИКСИэмбриона.

Программы суррогатного материнства, а также юридические  основы для использования этого  метода сейчас интенсивно обсуждаются  во всем мире, поскольку эта проблема имеет не только медицинские аспекты (в частности, пригодность женщин для суррогатного материнства), но также и ряд этических вопросов, требующих легализации и доуточнения.

Например, до настоящего времени суррогатное материнство  запрещено в Австрии, Германии, Норвегии, Швеции, Франции и некоторых штатах США. Не смотря на то, что эта программа используется в Бельгии, Греции, Ирландии, Финляндии, юридической основы ее применение не имеет.

Какие же требования предъявляются к женщинам, планирующим  стать суррогатной матерью?

• Возраст 23-35 лет;

• Наличие как  минимум одного собственного ребенка;

• Не желающие больше иметь собственных детей;

• Замужем или  в гражданском браке;

• Финансово-стабильное материальное положение;

• Имеющие поддержку  и одобрение близких для выполнения данной роли;

• Не курящие  как минимум 6 месяцев до момента  «зачатия»;