Грудная клетка

Грудная клетка (лат. Thorax) — одна из частей туловища. Образуется грудиной, рёбрами, позвоночником, а также мышцами. Грудная клетка содержит в себе грудную полость (Cavum thoracis), а также из-за изогнутости диафрагмы верхнюю часть брюшной полости. Укреплённая внутри и снаружи на грудной клетке дыхательная мускулатура обеспечивает дыхание у сухопутных позвоночных.

Органы грудной клетки - все те органы, которые находятся в грудной полости.

В данном случае рассмотрим диагностику заболеваний легких, плевры и плевральной полости.

Одним из основных методов диагностики любых заболеваний. В том числе и заболеваний органов грудной полости, является опрос пациента. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

Далее, пациенту должны быть проведены физикальные методы обследования, затем параклинические, такие как:

• рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• биохимическое исследование крови (белковые фракции крови, фибриноген, протромбиновый индекс, глюкоза крови, билирубин, трансаминаза)
• микробиологическое обследование мокроты или другого патологического материала на микобактерии туберкулеза (не менее 3 порций на протяжении 3 последующих дней) методами бактериоскопии и посева
• обследование мокроты или другого патологического материала на неспецифическую микрофлору
• Цитологическое обследование мокроты: 5-6 разовое.

После вышеперечисленных обследований возможно отчертить круг предположительных заболеваний.

 

Далее, в зависимости от предварительного диагноза, проводят инструментальные обследования.

 

1. Бронхологическое: бронхоскопия диагностическая, с забором материала для микробиологического, цито - и гистологического обследования.

это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа. Современный бронхофиброскоп — это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, часто оснащенный фото- или видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.

Показаниями к бронхоскопии является подозрение на опухоль или воспаление в бронхах. Бронхоскопия применяется для диагностики причин кровохарканья и при обнаружении рентгенологических признаков диссеминированных процессов в лёгких. При помощи бронхоскопии возможно извлечение из бронхов инородных тел, осмотр искривленных и суженых бронхов, проведение биопсии и введение лекарственных средств.

Показания для жесткой бронхоскопии. Жесткий дыхательный операционный бронхоскоп обеспечивает выполнение операционной бронхоскопии под местной анестезией с применением мышечных релаксантов под наркозом с инъекционной вентиляцией лёгких, так же жесткий бронхоскоп эффективен в поисках локализации очагов поражения при острых абсцессах лёгкого и при дифференциальной диагностике бактериального нагноения и распадающегося рака при наличии полости в легком, также, для применения лечебного лаважа бронхов при значительном скоплении в дистальных отделах бронхов густой, вязкой мокроты в случаях неэффективной экспекторации. С целью временной окклюзии бронхиального просвета для массивного лёгочного кровотечения, пневмоторакса и пиопневмоторакса.

 

2. Пункция плевральной полости с биохимическим, микробиологическим, цитологическим обследованием плеврального выпота.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью плевральной пункции отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). Плевральная пункция выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

 

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре плевральную пункцию безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

 

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией. Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу.

 

3. Компьютерная томография

метод обследования, при котором для получения детального изображения внутренних органов и структур применяются рентгеновские лучи.

КТ грудной клетки помогает обнаружить болезни легких, сердца, пищевода, главного кровеносного сосуда аорты, а также тканей грудной клетки. С помощью компьютерной томографии можно выявить инфекционные заболевания, рак легкого, метастазы от рака других органов, легочную эмболию и аневризму аорты.

 

4. Магнитно-резонансная томография — томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса — метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.

 

Так же, существуют функциональные методы исследования:

 

1. Общая плетизмография (ОПГ) — метод прямого измерения величины бронхиального сопротивления при спокойном дыхании. Метод основан на синхронном измерении скорости воздушного потока и колебаний давления в герметичной кабине, куда помещается пациент. Давление в кабине изменяется синхронно колебаниям альвеолярного давления, о котором судят по коэффициенту пропорциональности между объемом кабины и объемом газа в легких. Плетизмографически лучше выявляются небольшие степени сужения бронхиального дерева.

 

2. Спироме́трия, спирогра́фия — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.

Выполняются следующие виды спирометрических проб:

• спокойное дыхание;
• форсированный выдох;
• максимальная вентиляция лёгких;
• функциональные пробы.

Прибор, с помощью которого осуществляется спирометрическое исследование, называется спирометром. Спирометрия используется для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, ХОБЛ, а также для оценки состояния аппарата дыхания при других заболеваниях.

 

3. Исследование диффузной способности легких

При помощи этого исследования определяется, насколько хорошо кислород из легких может попадать в кровоток, а углекислый газ удаляться из него.

Исследование проводится для определения характера одышки. Одышка может быть связана не только с заболеваниями легких, но и с заболеваниями сердца, патологией опорно-двигательной системы, неврологическими заболеваниями. Данное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями и правильно установить диагноз. Помимо этого, исследование позволяет определить степень выраженности заболевания и его прогноз.

 

Помимо вышеперечисленных методов диагностики заболеваний органов грудной клетки есть наиболее инвазивные, хирургические методы диагностики.

1. Медиастиноскопи́я — метод прямого визуального и пальпаторного исследования передневерхнего средостения, предоставляющий возможность оценить состояние паратрахеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов, трахеи, начальных отделов главных бронхов, а также магистральных сосудов, произвести пункционную или прямую биопсию лимфоузлов.

Существуют различные оперативно-диагностические методики осмотра, пальпации и биопсии переднего средостения.

• Harken с соавт. (1954) предложили через боковой разрез на шее вводить ларингоскоп для осмотра паратрахеальных тканей. Операция выполнялась под местной анестезией, позволяла произвести ревизию только с одной стороны, вследствие чего иногда возникали показания к проведению операции с другой стороны. Авторами описаны такие осложнения, как пневмоторакс, разрыв шейных вен и др.
• Steel, Marble (1959) используют для ревизии переднего средостения технику шейной медиастинотомии: под местной анестезией производят разрез по переднему краю кивательной мышцы, после отодвигания которой кнаружи осуществляют осмотр прескаленного пространства и взятие лимфоузлов для гистологического исследования. Далее пальцем проделывают канал кзади от дуги аорты до верхушки легкого, которую можно пропунктировать под визуальным контролем.
• Stemmer с соавт. (1965) предложили диагностическую медиастинотомию, выполняемую путем разреза на передней поверхности грудной клетки с резекцией 2 и 3-го реберных хрящей. Авторами выполнена 21 такая операция (18 под местной анестезией и 3 под наркозом), из осложнений отмечено нагноение раны у 2 больных, получавших рентгенотерапию.

Указанные методики обладают рядом недостатков: невозможность билатеральной ревизии, опасность ранения крупных вен шеи и воздушной эмболии.

В 1959 году Carlens сообщил о разработанной им диагностической операции медиастиноскопии, выполненной у более 100 больных без осложнений. Принцип методики Carlens состоит в срединном доступе к переднему средостению, чем обеспечивается возможность билатерального осмотра паратрахеального пространства и подход к бифуркационной группе лимфоузлов, а также избегается контакт с тонкостенными венами шеи. Медиастиноскопия по Carlens быстро получила широкое распространение при определении операбельности рака легкого, дифференциальной диагностике некоторых заболеваний легких и средостения.

 

2. Торакоскопи́я  — метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента — торакоскопа, вводимого через прокол стенки грудной клетки.

Положение больного — на здоровом боку, под который подкладывается плоская подушка. Премедикация — 20 мг промедола или пантопона и 0,5 мг атропина за 30 минут до операции. Анестезия — местная инфильтрационная. Н. В. Антелава (1952) рекомендует использовать для анестезии 1% раствор новокаина. Кожу надсекают скальпелем на протяжении 0,5—1 см, мягкие ткани межреберья прокалывают толстым троакаром, через который после извлечения стилета вводят торакоскоп. Для предупреждения запотевания оптики дистальныи конец торакоскопа предварительно погружают в горячую стерильную воду. Продвигая и вращая торакоскоп, осматривают плевральную полость. При необходимости биопсии аналогичным образом вводят другой троакар, через который проводятся бронхоскопические щипцы, и под контролем зрения берется материал для гистологического исследования.

При диагностической торакоскопии перед удалением троакара целесообразно эвакуировать через него воздух из плевральной полости (сказанное не касается больных легочным туберкулезом с лечебным пневмотораксом, больных с бронхиальными свищами). Диагностическая торакоскопия в хирургии легких и плевры имеет ограниченные показания. Если периферически расположенная опухоль легкого прорастает висцеральную плевру, чаще всего наблюдается спаяние плевральных листков, ограничивающее возможность наложения пневмоторакса, а следовательно, и эндоскопического осмотра. При плевральных нагноениях показания к диагностической торакоскопии также возникают редко, так как данные эндоскопического осмотра мало что прибавляют к диагностическим сведениям, исключая лишь возможность уточнения формы и локализации бронхоплеврального свища.

Противопоказанием к диагностической торакоскопии является наличие спаек, не позволяющих наложить искусственный пневмоторакс. Относительным противопоказанием является гнойное содержимое в плевральной полости. В подобных случаях торакоскопию можно производить лишь при условии последующей установки дренажа через троакар.

 

3. Торакотоми́я (от др.-греч. θώραξ — грудь и τομή — разрез, рассечение) — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

• Переднебоковая торакотомия

Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.