Грыжи

ГРЫЖИ  (Hernia)

 

     ГРЫЖА - выхождение внутренностей какой-либо полостей через  дефект брюшной стенки,  через каркас, с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек.

 

ЭВЕНТРАЦИЯ - дефект внутренней оболочки                                              

 

ВЫПАДЕНИЕ –дефект во внутренней и наружной оболочка (propapsus)

 

 

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

 

     1. Грыжевое содержимое внутренности,  вышедшие за пределы через грыжевые ворота.  Зависит от размера ворот, расстояния до гр. ворот.

Содержимым  грыжи м.б. органы менее фиксированные или слобозафмксированные: мочевой пузырь.

     - кишка;                                       - мочевой пузырь;

     - большой сальник;                - поджелудочная железа;

     - аппендикс;                              - желудок;

     - матка с придатками;           - меккелев диверкул - h.litrica.

             а) простая - 1 орган;

             б) комбинированная - несколько органов.

! приводящий, центральный и отводящий отрезки кишки, входящие в грыжевое содержимое, определяются по перистальтике.

 

     2. Грыжевые ворота:

     - апоневростические

     - мышечные

     - мыш.-апоневр. (паховый канал)

     - костно-мыш-апоневр (запир.канал-седалищные грыжи)

- приобретенные    - прямые    - внутренние  |  отверстия

- врожденные       - косые     - наружные    |

                   - сл. хор.                |

 

     3. Грыжевой мешок: устье, шейка,  тело, дно.

Механизм  образования грыжевого мешка  обусловлен растяжением  брюшины за счет эластических свойств и ее смещением.

     - врожденные (processus vaginalis)

     - приобретенные

     - содержит много полостей и  перемычек.

! при   скользящей  грыже  стенкой   грыжевого мешка является и  орган, соскользнувший в грыжевые ворота.

 

     4. Грыжевые оболочки: Чаще грыжа  состоит из трех слоев:

     - грыжевой мешок

     - внутренняя оболочка: плевра,брюшина,мозговые оболочки

     - наружная оболочка: кожа,подкожная клетчатка,поверхностная фас

Другие  слои - при пупочной (кожа),  пуповинной, запирательной, седалищной грыжах.

 

СКОЛЬЗЯЩАЯ ГРЫЖА

 

- это  грыжа, при которой орган   соскальзывает или входит в   грыжевые ворота

- чаще  орган, который покрыт мезоперитонеально (с трех сторон)

- соскальзывает  орган, к которому брюшина прочно  прикреплена

- орган  соскальзывает в том случае, если между ним и брюшиной стенкой есть прослойка жировой ткани

- соскальзывающий  орган является стенкой грыжевого  мешка

     Диагноз: симптомы грыжи + симптомы соскользнувшего органа(дизурия для моч. пузыря)

 

    

                       ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    

     1. Насилие:  растяжение,  травма,  операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках.

     2. Слабость: анатомическая (паховый  канал)

                              приобретенная (проф. нарушения)

                              врожденная (пупочная грыжа)

     3. Способствующие  факторы:  повышение  внутрибрюшного давления различной этиологии;  похудание,  ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф),  возраст,  пол,  наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение внутрибрюшного давления при кашле).

     ПРОФИЛАКТИКА: трудоустройство (медосмотр), массовый спорт, физкультура, механизация тяжелого труда,  осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.

    

                           КЛАССИФИКАЦИЯ

    

     1. от полости:  - черепно-мозговые;       - брюшной полости;

                                  - спино-мозговые;         - мышечные грыжи;

                                   - грудной полости.

     2. от направления выхождения внутренностей:

       1) наружные:  паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спигелевой линии, треугольника  Пти,  треугольника Лесгафта-Грюнфельда, запирательного канала, седалищные (большого, малого отверстия), промежностные.

       2) внутренние:

   - диафрагмальные (пищеводного от-       - малого сальника;

     верстия, аорты, нижней полой вены,    - слепой кишки;

     парастернальные);                                         - большого сальника;

   - гепатодуоденальные;                                   - брыжейки тонкой кишки;

   - брыжейки сигмовидной кишки;              - винслова отверстия;

   - придатков и связки матки;                         - карманов связки Трейца;

   - recessici recti.

   (истинные-наружные - входят все анатомические элементы, ложные - внутренние).

     3. по анатомическим особенностям:

        - простые (содержимое - 1 орган)

        - комбинированные (несколько органов)

        - скользящие.

     4. по происхождению: врожденные    - hernia congenita

                                                    приобретенные - hernia aequisita

     5. по клинике: - неосложненные - вправимые   - h. reponibilis

                                                                        - невправимые - h. anreponibilis

                                    - осложненные - ущемленные - h. incorcerata

                                                                    - воспаление

                                                                    - копростаз

     6. по степени развития:

        1 ст. - начинающаяся (incipiens) только ворота;

        2 ст. - неполная (incompleta) все составные части, не  выходит > 2/3 бр.ст.;

        3 ст. - полная (completa);

        4 ст. - большая (magna);

        5 ст. - огромная(permagna)косая паховая (мошоночная) - hernia scrotalis

       КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГРЫЖИ (вправимой)

    

     Субъективно: 1. - боль: появляется при  выхождении внутренностей в области грыжи (или в эпигастрии), исчезает после вправления. Местно - фактор напряжения, давления, в эпигастрии - фактор напряжения.

     2. опухоль: появляется при напряжении, стоя, исчезает при пальпации, лежа.

     Объективно: местные признаки

        - грыжевая опухоль;

        - вправление;

        - определение грыжевых ворот;

        - положительный кашлевой толчок;

        - появление при натуживании.

     Лабороторные исследования:

        1) аускультация - перистальтика - кишечник

        2) ренгеновский снимок

        3) перкуссия: тимпанит - кишечник, тупость  - большой сальник.

    

                         НЕВПРАВИМАЯ ГРЫЖА:

    

     Боль и опухоль постоянны,  вздутие живота, запоры, головные боли, слабый илеус, невправимость, непроходимость.

     Причины: 1.  сращение грыжевого  мешка с грыжевым содержимым  и с окружающими тканями;

     2. образование конгломерата;

     3. гипертрофия (венозное полнокровие);

     4. склероз;

     5. большие размеры, длительное  существование.

    

                              ЛЕЧЕНИЕ

    

     Операция: - нет самоизлечения, нет  другого лечения.

                 грыжа - осложнение - опастность.

     Подготовка: - вправление большой  грыжи,

                               - подготовка легких, сердца,

                                - лечение гнойных очагов.

     После операции: - предупреждение  и  лечение осложнений сердца, легких;

                     - тромбозы, нагноения;

                     - вставать через 6 - 10 дней;

                     - снимать швы через 7 - 12 дней;

                     - больничный лист на 1 месяц;

                     - освобождение от тяжелого труда  до 3 - 4 мес.

     Результаты: летальность - казустика, рецидив 4 - 12 %

       Рецидивы из-за: - плохой пластики;

                       - нагноения раны;

                       - легочных осложнений (кашель);

                       - раннего вставания;

                       - раннего физического труда;

                       - возраста;

                       - слабости тканей.

     Этапы операции:

1. рассечение  наружных оболочек грыжи;

2. выделение  и обработка грыжевого мешка;

3. вкрытие грыжевого мешка и вправление содержимого;

4. пластика  грыжевых ворот;

5. сшивание  наружной грыжевой оболочки;

   

Противопоказание: - у малышей,

                       - у стариков,

                       - при наличии инфекционного очага,

                       - перед родами,

                       - после тяжелых заболеваний,

                       - при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ

 

     Осложнения: 1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.

 

     УЩЕМЛЕННАЯ  ГРЫЖА (h.  incorcerata) - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.

     Места ущемления:  область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка.

     Способствующие  факторы:   спазм  тканей,  склероз,  тяжи,  щели

Узость грыжевых ворот, невправимость.

 

     Механизмы  ущемления:

     1. эластическое: напряжение брюшного пресса

                      -> повышение внутрибр. давления

                      -> при снятии напряжения

                      -> ущемление.

     2. каловое:  грыжевое содержимое -  толстая кишка.  Образуется плотная пробка  в центральном отделе кишки;  происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.

     3. смешанное:  каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.

 

     Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД) сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфицирование -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).

     2. геморрагический:  венозный отток нарушен, артериальный сохренен.  За счет пропитывания тканей кровью происходит образование грыжевой воды -> транссудат -> экссудат.  Воспалительные  изменения  -> гр.  мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная грыжа.

     На границе  сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь обнаруживаются наибольшие изменения.

     В приводящем  отрезке - непроходимость.  При повышении давления выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения ->  разрыв кишки  ->  перитонит + присоединение инфекции;  или же впраление грыжи с измененным и инфицированным кишечником.

     В отводящем  отрезке перистальтика затихает.

! ущемление жировых привесок  можно удалять вместе со слепой  кишкой.

     Осложнения  ущемленной грыжи:

       - абсцесс,      - перитонит,     - флегмона,

       - илеус,        - свищ.

 

                      РАЗНОВИДНОСТИ УЩЕМЛЕНИЯ

    

     1.пристеночное(рихтеровское) ущемление стенки кишки, но нет непроходимости.

     2.ретроградное проверить весь участок от 1 до 2. Д-оз ставится лишь во время операции на основании нахождения 2 и>петель кишки в гр. мешке.

     3.интерстициальное:если есть признаки ущемленной грыжи и она вправляется(ущ. большой сальник).

     

 КЛИНИКА:

     1.Местные симптомы

       -боль  в  месте  ущемления,иррадиирует  в солнечное сплетение, около пупка,в подложечной области;

       -невправимость грыжи (произвольно и насильственно);

       -пальпаторная болезненность;

       -увеличение  в объёме,уплотнение гр. опухоли.

     2.Общие симптомы

       -явление  кишечной непроходимости (илеус);

       -воспалительный  синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг  лейкоцитарной формулы влево;

       -изменения  со стороны ССС и дыхания учащение Ps  синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.

Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.

 

    

     Диагностика: 1.болевой синдром,

                                  2.местные признаки ущемления,

                                  3.пальпаторная болезненность,

                                  4.воспалительный синдром.

     Дифференциальная  диагностика:

       -кишечной  непроходимости;                -лмфаденита;

       -перетонита;                                                -флегмоны паховой области;

       -доброкачественные  опухоли;              -копростаза;

       -флегмоны  грыжи при ущемлении;  -невправимой грыжи.

 

     Ущемление  сальника 1.нет кишечной непроходимости;

                                                  2.нет воспалительного синдрома,повышения t.

     Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса;

                                                 2.очень маленькая грыжевая опухоль.

 

     Прогноз: без операции летальность - 29% после операции -2-5%

         1.В первые 12часов -1%

         2.Через 3 суток -20%

         3.Старики (60-70лет) -22%

         4.От вида грыжи:

               -белой линии живота -1,5%

               -бедренные грыжи -4%

               -диафрагмальные -40%

                    без резекции кишки -1,5%

                    c резекцией кишки -18%

        Летальность  при флегмонозной грыже: без  операции около 100%

                                                                                            после операции -18%

        Противопоказания  к операции:

            - агональное состояние больного;