Диафрагмальные грыжи

Частота встречаемости диафрагмальных грыж превышает 50%. Большинством из них  являются грыжами пищеводного отверстия  диафрагмы. Для предметного разговора  о диафрагмальных грыжах необходимо вспомнить ее строение и функцию.  

Диафрагма – плоская тонкая мышца (m.phrenicus). Состоит из 2-х частей: 1. Центральная – сухожильная

2. Краевая – мышечная – состоит из 3-х частей:

1. - грудинная – отделена треугольниками Лоррея (грудинно-реберный треугольник)
2. - реберная – отделена треугольниками Богдалека (пояснично-реберный треугольник)
3. - поясничная – между треугольниками Лоррея и Богдалека

 

 Кровоснабжение:        

1. Парная мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica)- ветвь внутреннней грудной артерии       
2. Верхняя диафрагмальная артерия (а.phrenica superior)]-       
3. Нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior)]- парные ветви аорты.       
4. 6 нижних межреберных артерий (a.intercostalis).

Основные артерии –  правая и левая нижние диафрагмальные.     

 Пищеводное отверстие  диафрагмы образовано за счет  правой внутренней ножки диафрагмы.  Его ширина 1,9-3,0 см., длина 3,5 –  6,0 см., толщина 0,3-1,0 см.      

 Иннервация осуществляется  в основном двумя диафрагмальными  нервами, правым и левым (n.phrenici dextra et sinistra), образованными из 3-5 шейных корешков.  Помимо этого в иннервации диафрагмы принимают участие ветви 6 нижних межреберных нервов (nn. intercostalis), волокна из правого и левого диафрагмальных сплетений (plexus diaphragmaticus).  

Диафрагма выполняет две  основные функции:

1. -  Статическая (опорная) – является опорой для прилежащих к ней органов брюшной и грудной полости
2. -   Динамическая (двигательная) – связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Она выполняет респираторную, кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную функции.

Диафрагма осуществляет вентиляцию нижних долей и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких.

Сокращение диафрагмы, вызывая  уменьшение внутриплеврального давления, приводит к увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен во время вдоха, что способствует увеличению притока крови в правое сердце. Опускаясь, при вдохе, диафрагма действует на печень, селезенку, сосуды брюшной полости «подобно руке, сжимающей губку» и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Диафрагма выполняет массирующее действие на желудок, толстую кишку, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются. При расслаблении просвет этих органов увеличивается.

Диафрагмальные грыжи  являются наиболее распространенной хирургической  патологией грудобрюшной преграды. Они  могут возникать вследствие аномалий развития диафрагмы, ее травматических повреждений а так же других причин, включая возрастные инволюционные изменения. 

Предложено большое количество классификаций диафрагмальных грыж. Наиболее приемлемой является классификация  Б.В,Петровского, с соавт. Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы: 

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

• Ложные                                                    
• Истинные                                             

НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ

• Ложные
• Истинные                                                         
• Естественных отверстий 
• - пищеводного отверстия – 70% 
• - редкие грыжи других отверстий

 

 Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов:

1. Сдавления и перегибов органов брюшной полости в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную клетку.
2. Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими органами
3. Нарушения или прекращение функции самой диафрагмы.

 

    Все симптомы грыжи могут  быть разделены на:

1) гастроинтестинальные, связанные  с нарушением деятельности перемещенных  органов брюшной полости,

2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения.

К симптомам, которые можно  связать непосредственно с поражением самой диафрагмы, следует отнести  лишь боли, иррудиирующие в надключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы («френикус-симптом»). Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например поднятие тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление или появление симптомов.

Значительные дефекты  диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких  грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как правило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление  или усиление болей в подложечной  области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

 

Травматические  возникают чаще вследствие торакоабдоминальных ранений или закрытых повреждений диафрагмы. Они практически всегда ложные. Истинные бывают крайне редко.      В клиническом течении травматических диафрагмальных грыж целесообразно различать: острую, хроническую, ущемленную.      

 Каждая из них имеет  характерную симптоматику. Однако  не исключается возможность бессимптомного  периода как при острой, так и при хронической диафрагмальной грыже.   

 При острой травматической  диафрагмальной грыже превалируют  кардиореспираторные нарушения или гастроинтестинальные симптомы (при сдавлении выпавших органов брюшной полости).

Хроническая травматическая диафрагмальная грыжа может длительно  протекать бессимптомно. Затем те же симптомы. У всех пациентов в  анамнезе травма.

Лечение травматических диафрагмальных грыж – хирургическое. Показанием к  операции является опасность ущемления.     

 К нетравматическим  диафрагмальным грыжам относятся:

1. Ретрокостостернальные (парастернальные – Морганьи-Лоррея). Выходят через грудинно-реберный треугольник.
2. Люмбокостальные (Богдалека). Выходят через пояснично-реберный треугольник.

Эти грыжи могут протекать  бессимптомно и обнаруживаться случайно. Симптомы их могут определяться выпавшим в грудную полость органом  и степенью его сдавления в грыжевых воротах.

Лечение хирургическое.     

 Из естественных отверстий  диафрагмы самым частым местом  выхождения грыж является пищеводное  отверстие. Именно этот вид  грыж является наиболее распространенной  патологией грудобрюшной преграды.       

 Впервые грыжа пищеводного  отверстия Д. была описана Morgagni в 1768 г. До использования рентгенологического метода исследования считалось, что грыжа пищеводного отверстия Д. редкое заболевание. В настоящее время известно, что грыжа пищеводного отверстия Д. одно из наиболее распространенных заболеваний ж-к-т. Она встречается в молодом возрасте в 1 – 10%, в пожилом – от 35 до 50%, занимая по частоте 2-3 место среди гастроэнтерологических заболеваний.   У женщин встречается несколько чаще чем у мужчин.

Несколько слов об анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. Оно образовано главным образом  правой ее ножкою, образующей круговой мускул-сфинктер, где проходят оба  блуждающих нерва.

Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии мышечными и фиброзными образованиями. Наибольшее значение имеет  диафрагмально-пищеводная связка. Она  противостоит тракции кардиального отдела желудка вверх. Тонус мышц пищеводного отверстия определяет стабильность его размера. Падение тонуса мышц, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой клетчатки под диафрагмой приводят   к расширению пищеводного отверстия и нарушению взаимоотношения органов.

В норме пищевод впадает  в желудок под углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка – угол Гиса. Клапан Губарева – замыкательная функция желудка.

Чаще всего грыжи возникают  вследствие инволюционных анатомических  изменений тканей у лиц пожилого возраста.

Предрасполагающие факторы, ведущие к образованию грыж разнообразны. В основе их лежит повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, беременность, ожирение, хр. заболевания легких, сопровождающиеся упорным кашлем и др.), рубцово-воспалительное укорочение пищевода.

Существует большое количество классификаций грыж пищеводного  отверстия диафрагмы. Наиболее отвечающей требованиям клинициста, по нашему мнению является классификация предложенная Б.В.Петровским, Н.И.Каншиным, 1962 г. Все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы они предлагают разделять на 4 большие группы:

1. Грыжи пищеводного отверстия  скользящего (аксиального) типа. Ложные грыжи, не имеют грыжевого  мешка

• -          пищеводная – смещение в средостение абдоминального отдела пищевода 
• -          кардиальная – смещение помимо абдоминального отдела пищевода,  кардии желудка.
• -          кардио-фундальная – смещение абдоминального пищевода, кардии, дна  желудка.

2.  Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа (смещение органа рядом с пищеводом). Истинные грыжи. Имеют грыжевой мешок, могут ущемляться.

• -          антральная
• -          кишечная
• -          комбинированная
• -          сальниковая.

3.       Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

• -          субтотальные
• -          тотальные

4.       Короткий пищевод 1 и 2-й степени.

• -          приобретенный короткий пищевод
• -          врожденный короткий пищевод.

 

 

Клиника зависит от вида грыжи и глубины нарушения анатомических соотношений.

Основные жалобы:

1.       Загрудинная боль – появляется или усиливается при изменении положения тела. Встречается в 98% случаев.

2.       Отрыжка воздухом или срыгивание. Встречается в 42% случаев.

3.       Длительная дисфагия, наблюдающаяся в течение многих лет. Обычно отмечается во время приема жидкой пищи, холодной или горячей воды, торопливом приеме пищи. Встречается у 31% больных.

4.       Жжение за грудиной – 24,5%

5. Изжога – 18,3%   

6. Рефлюкс-эзофагит  в результате недостаточности кардии и наличия желудочно-пищеводного рефлюкса. Встречается в 50-90% случаев.

Для диафрагмальной грыжи  характерен симптом «шнурка» - появление  жгучей боли за грудиной при наклоне  вперед.   

 Методы исследования: рентгенография желудка в горизонтальном  положении или в положении  Транделенбурга; эзофагоскопия, биопсия слизистой пищевода, исследование кислотности в пищеводе.   

 К числу осложнений, развивающихся у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы относятся: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка.    

 Лечение может быть  как консервативное, так и хирургическое.

Консервативное лечение  не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений.

При его проведении решаются следующие задачи:

1. Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса.
2. Снижение пептической активности желудочного сока и подавление его секреции.
3. Местное медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую при рефлюкс-эзофагитах, гастрите грыжевой части желудка и на пептическую язву.
4. Устранение сопутствующей дискенезии пищевода, желудка, гипертонуса привратника.
5. Лечение сопутствующих заболеваний.