Желчекаменная болезнь у детей

Для нормализации холереза в физико-химической стадии желчнокаменной болезни показано применение Уролесана — комплексного препарата, изготовленного на основе растительного сырья (семена дикой моркови, хвоя ели, цветки хмеля, вылущенные стручки фасоли, цветки василька). Он является одновременно бактериостатиком, холеспазмолитиком и транквилизатором. Назначают Уролесан по 4-8 капель на сахаре под язык 3 раза в сутки перед едой на протяжении месяца.

Вопрос о назначении желчегонных препаратов, не рекомендуемых (за исключением малых растворителей) при наличии сформировавшихся конкрементов, в физико-химическую фазу желчнокаменной болезни, должен быть решен положительно. Предпочтение следует отдавать препаратам растительного происхождения или изготовленным с использованием растительного лекарственного сырья.

Желчегонные препараты условно разделяют на две группы

I. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики):

1) препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие обра­зование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты: Лиобил, Хологол, Аллохол, Холензим;

б) препараты химического синтеза: Никодин, Холестил, Оксафенамид, Циквалон;

в) препараты растительного происхождения: бессмертника песчано­го, володушки, кукурузных рылец, мяты перечной, пижмы обык­новенной, шиповника, ревеня, горькой полыни, бадана, мыльника, ромашки, земляники и др., в том числе Гепатофальк-планта, Курепар, Фламин, Холосас, Фуметерре, Холагогум, Холагол, Холаф-лукс, Гепабене;

2) препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики): салицилат натрия и другие производные салициловой кислоты, минеральные воды, пре­параты валерианы и др.

П. Лекарственные средства, стимулирующие желчевыделение:

1) препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и сни­жение тонуса желчных путей (холекинетики): холецистокинин, суль­фат магния, питуитрин Р, яичные желтки, Сорбит, Холагогум, Циква­лон, Холагол;

2) препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холе-спазмолитические вещества): сульфат атропина, гидротартрат плати-филлина, папаверин и хелидонин, экстракт белладонны сухой, Одестон, Ксилит, Олиметин, препараты барбариса обыкновенного, тифен, метацин, ганглиолитики (ганглерон, диколин, бензогексоний).

Обычно больным назначают желчегонные средства обеих групп. Наибо­лее часто сочетают сульфат магния в виде 5% или 10% раствора по чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день с Холосасом (1 чайная ложка 3 раза в день), Холагоном ('/2 таблетки 2-3 раза в день) или с лекарствен­ными травами.

Из препаратов преимущественно холеретического действия, стимулирующих желчеобразование и синтез желчных кислот в печени и увеличивающих их концентрацию в желчи, используют: Фламин — по 1 таблетке 3 раза в сутки до еды; Танафлон — по 0,1 г 3 раза в сутки за 15-20 минут до еды; Холосас по 1 чайной ложке 3 раза в сутки; Холагол — по 5 капель на сахаре под язык 3 раза в сутки.

Используются также холеретики, содержащие желчные кислоты (главным образом дегидрохоловую): Хологон — по 1-2 таблетки 3 раза в сутки после еды; Холензим — по 1 таблетке 1-3 раза в сутки после еды; Аллохол — по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды; Лиобил — по 1-2 таблетки 3 раза в день в конце приема пищи; Холивер — по 1-2 таблетки 3 раза в сутки после еды. Во избежание привыкания каждый желчегонный препарат назначается на срок не более 2-3 недель, после чего при необходимости он заменяется другим.

Холекинетики ликвидируют холестаз путем раздражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки, что способствует выделению холецистокинина, который поступает в кровь и обусловливает сокращение желчного пузыря и сфинктера Одди. Широко используются тюбажи с яичными желтками, пищевым сорбитом и ксилитом 1 раз в 3-5-7 дней, продолжительностью 40-50 минут, 8-10 процедур на курс лечения; сорбит или ксилит в виде 10-25% раствора по 25-50 мл 2-3 раза в сутки перед едой в течение двух недель; Розанол — по 1-2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды (способствует растворению мелких холестериновых камней).

Желчегонные препараты при физико-химической стадии холелитиаза обязательно сочетают с холеспазмолитиками, оказывающими расслабляющий эффект на мускулатуру желчевыводящих путей: Но-Шпа, Галидор, платифиллин, Бускопан назначают по 1-2 таблетки или внутримышечно по 1-2 мл перед едой 3-4 раза в день в зависимости от степени выраженности гипертонии сфинктерного аппарата. В последние годы препаратом выбора является Одестон, обладающий селективным спазмолитическим действием на сфинктеры Одди и Люткенса, усиливающий желчеобразование и желчевыделение, не стимулируя при этом моторику желчного пузыря. Препарат назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды.

На фоне желчегонных препаратов используют корригирующий комплекс витаминов: пантотенат кальция — он оказывает протективное действие на систему коэнзимного ацетилирования, принимает участие в обмене холестерина (детям от 1 до 3 лет — 0,05-0,1 г на прием, 4-14 лет — 0,1-0,2 г на прием 2 раза в сутки на протяжении месяца); пиридоксин по 0,5-1,0 мл внутримышечно через день, 15 инъекций на курс лечения; аскорбиновую кислоту — по 0,15-0,2 г в сутки; пиридоксальфосфат — коферментная форма витамина В6 — 0,02-0,06 г в сутки в течение 10-30 дней; липоевую кислоту — она принимает участие в регуляции липидного обмена, обладает липотропным эффектом, влияет на обмен холестерина, улучшает функцию печени (детям до 7 лет — по 0,012 г; старше 7 лет — по 0,012-0,024 г 2-3 раза в сутки в течение 20-30 дней).

Из минеральных вод рекомендуются Ессентуки №14, 17, 20, «Нафтуся», «Березовская», «Миргородская» из расчета 3-5 мл/кг 2-3 раза в сутки (комнатной температуры, с газом), с учетом кислотности желудочного сока.

Наиболее эффективным методом лечения физико-химической стадии холелитиаза и одновременно профилактикой образования крупных камней является использование препаратов желчных кислот, особенно урсодеоксихоловой кислоты. Они более эффективны, чем средства, содержащие хенодеоксихоловую кислоту, практически не обладают гепатотоксическим действием. Урсофальк подавляет резорб­цию желчных кислот и уменьшает токсическое действие агрессивных ли-пофильных желчных кислот, повышая растворимость холестерина в жел­чи. Препараты урсодеоксихоловой кислоты можно применять в любом возрасте; назначают Урсофальк из расчета 10-15 мг/кг в сутки (однократно, вечером) в течение длительного времени (3-12 месяцев); каждые 3 месяца необходимо исследовать ферменты печени, каждые 6 месяцев — проводить ультразвуковое исследование. По окончании основного курса лечения в течение 3-6 месяцев применяют поддерживающую дозу препарата в половинной дозировке, на фоне литолитической терапии — гепатопротекторы: Легалон, Эссенциале, Гепатофальк планта и другие. Гепатофальк планта, обладающий гепатопротекторным, ан­тивоспалительным, бактериостатическим, мембраностабилизирующим, желчегонным и антитоксическим действием, назначают по одной капсуле 3 раза в день после еды в течение 1-3 мес.

Для сохранения нормального холереза в физико-химической фазе (как правило, после основного курса лечения) используют сборы лекарственных трав.

Во время приступа желчной колики важно как можно быстрее устра­нить болевой синдром. С этой целью можно назначить 0,1% раствор атропи­на внутрь (по '/2 капли на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием), папаверин, но-шпу, спазмолитик, теофиллин или теобромин, апрофен, трамал. Если примененные внутрь лекарства не снимают болевой приступ, то внутримышечно вводят баралгин или 0,2 % раствор платифиллина, 0,1% раствор сульфата атропина, 1-2% раствор гидрохлорида папаверина, умеренные дозы ганглиоблокаторов или 3-5 мл 0,5% раствора новокаина внутривенно с 10-15 мл 5% раствора глюкозы. При некупирующихся коликах приходится вводить 1 % растворы промедола или пантопона в сочетании с атропином.

Во время приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде негорячих грелок, согревающего компресса, если, конеч­но, нет подозрений на осложнения, при которых требуется хирургическое лечение (перитонеальная реакция, перфорация, нагноение). В последнем случае рекомендуют, наоборот, лед на живот с целью ограничения воспа­лительного процесса.

Антибиотикотерапия. Показанием к лечению антибиотиками являет­ся обострение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождаю­щееся болевым синдромом, повышенной температурой тела, со стороны крови — лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и выраженными воспалитель­ными изменениями в желчи. Курс антибиотикотерапии недлительный (7-10 дней). Более продолжительное применение антибиотиков, а также лечение ими вне обострения процесса неэффективно и даже вредно, так как приводит к дисбактериозу и стимулирует рост грибов. Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А). Конечно, в выборе антибиоти­ка целесообразно руководствоваться чувствительностью флоры, высеян­ной из желчи (в основном в порции В). Если же клиническая картина забо­левания не позволяет ждать, то прибегают к антибиотикам широкого спектра действия — «защищенным» аминопенициллинам, гентамицину, цефалоспоринам.

Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибакте­риальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.

В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолямблиозными препаратами.

Физиотерапия.

Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8–15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37–37.5С по 7–12 мин, через день. Курс 10–12 ванн.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется на бальнеологических курортах Украины — Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды, Миргород, а также Железноводск, Ессентуки, Горячий ключ — при отсутствии признаков обострения заболевания.

Хирургические методы лечения.

Хирургические методы лечения холелитиаза по–прежнему являются альтернативными. Их можно разделить на две группы:

1) щадящие, которыми являются эндоскопические вмешательства (лапароскопические, транспапиллярные и лапароцентезные операции);

2) операции, требующие стандартной лапаротомии.

Список литературы.

1.       Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Лечение детей с желчнокамен. болезнью (лекция) //Рос. вестник перинатол. и педиатрии, 2000, № 2 (http://www.mediasphera.aha.ru)

2.       Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение ЖКБ у детей// Клиническая хирургия.– 1989.– № 6.– C. 45–47.

3.       Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. и др. Современные нехирургические методы лечения желчнокаменной болезни// Клиническая фармакология и клиническая медицина. – 1996. – C. 16–20.

4.       Детские болезни: учебник под ред. А.А.Баранова. - 2-изд., испр. и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1008 с.

2