Инфекции мягких тканей

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский государственный университет (НовГУ).

Кафедра общей и факультетской хирургии.

 

 

 

 

Доклад на тему:

«Инфекции мягких тканей».

 

 

 

 

 

 

Выполнила:                                                                                             Проверил:

студентка гр.1441 2 бр.                                                                          Сергеев А.Л.

Иванова Олеся

 

 

 

 

 

 

 

Великий Новгород

2014 г.

До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена. Об этом свидетельствует большое количество диагностических и тактических ошибок, происходящих в ходе лечения таких больных. Значимость проблемы хирургических инфекций мягких тканей подчеркивается теми фактами, что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота достигает 70%.

Рассматривая этиологию этих заболеваний, можно отметить, что инфекции кожи и мягких тканей обычно являются следствием каких–либо механических повреждений или хирургических манипуляций и вызываются широким спектром бактериальных микроорганизмов. В этой ситуации они являются в некоторой степени «запрограммированными», и их выявление не представляет особых сложностей для практического врача. Гораздо реже подобные инфекции возникают спонтанно, и в таких случаях часто возникают проблемы своевременной диагностики и лечения.

Классификация инфекций мягких тканей в зависимости от уровня поражения:

I уровень – поражение собственно кожи

II уровень – поражение подкожной клетчатки

III уровень – поражение поверхностной фасции

IV уровень – поражение мышц и глубоких фасциальных структур

Абсцесс — гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. Абсцесс может возникать как самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма, ангина — заглоточный абсцесс). Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) через повреждения кожи или слизистых оболочек или с заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного очага. Защитная реакция организма проявляется в образовании капсулы, ограничивающей абсцесс от здоровых тканей.

Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерным является болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс органов и структур.

При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.

Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диагностическая пункция.

При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови.

Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешательства, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.

Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов может применяться лишь по строгим показаниям, при определенных локализациях процесса под контролем ультразвукового исследования.

При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей органа. Для этого нередко вскрывают абсцесс по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.

Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гнойника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, ее обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дренирования делают дополнительные разрезы — контрапертуры.

После операции проводится лечение гнойной раны с учетом фазности течения раневого процесса.

Хорошие результаты дает операция по иссечению абсцесса в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва и последующей активной аспирацией из раны.

Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Применяют антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионная терапия, переливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям).

 

Флегмона - разлитое гнойное воспаление клетчатки, склонное к распространению по клетчаточным каналам. 
Флегмона развивается в клетчатке в связи с внедрением в нее микроорганизмов. Она может быть гнойной, гнилостной и анаэробной. Возбудителями флегмоны являются стафилококк, стрептококк, синегнойная и кишечная палочки, вульгарный протей, анаэробы и другие микроорганизмы. Проникновение микробов в клетчатку происходит при открытых повреждениях, реже - с током крови из воспалительного очага  из соседнего гнойного очага (карбункула, буллезной рожи, гнойного артрита), бывают и постинъекционные флегмоны.

Флегмона может быть острой, хронической, отграниченной и прогрессирующей. По локализации она бывает подкожной, подфасциальной, межмышечной, подслизистой, забрюшинной, поддиафрагмальной, тазовой и др.  
 
Подкожная гнойная флегмона характеризуется резкими болями в месте поражения, припухлостью и уплотнением тканей, краснотой и повышением местной температуры кожи, нарушением функции пораженного органа. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, повышается температура тела, появляется озноб, учащается пульс. Некоторое время спустя в районе плотной инфильтрации тканей образуются очаги размягчения и флюктуации. 
Если образуется грануляционный (соединительнотканный) вал, то распространение инфекции приостанавливается. Иногда же воспалительный процесс приобретает прогрессирующее течение, распространяясь на значительные участки. Общее состояние резко ухудшается, повышается температура тела, усиливается головная боль, в крови определяется высокий уровень лейкоцитов. Особенно тяжело протекает флегмона лица, мозговых сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. 
 
Субфасциальная и межмышечная флегмоны относятся к глубоким гнойным поражениям. Начало болезни острое, с повышением температуры до 39-40°С, озноба, слабости, разбитости. Местно определяются воспалительный отек ткани, резкая боль, нарушение функции органа. Кожа напряжена, покрасневшая, развивается регионарный лимфаденит. Тяжелая интоксикация ведет к нарушению функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и других органов. 
 
Гнилостные флегмоны протекают тяжелее и скоротечнее, чем гнойные. Они наблюдаются при инфицированных мочевых затеках, ранениях толстой кишки, ретроперитонеальных гнойных процессах, гнилостных поражениях средостения и ротовой полости. Иногда наблюдается сочетание гнойной и гнилостной инфекции. При гнилостной флегмоне резко повышается температура (до самых высоких цифр), падает артериальное 
давление, рана становится темно-серого или черного цвета, пораженные ткани расплавляются, развиваются лимфаденит и лимфангит с выделениями из раны, с запахом и газами.

Лечение в начальной стадии заболевания - антибиотики, повышение защитных сил организма, создание функционального покоя поврежденному органу, антигистаминные препараты, магнитотерапия, УВЧ-терапия, согревающие компрессы. При отсутствии эффекта, а тем более при нарастании интоксикации показано немедленное оперативное вмешательство с дренированием гнойных затеков.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

Чаще всего заболевание вызывается золотистым или белым стафилококком и другими болезнетворными микробами. Загрязнения кожи и микротравмы предрасполагают к развитию заболевания. Значительную роль в возникновении фурункулов и фурункулеза играют ослабление защитных сил организма вследствие истощающих хронических заболеваний, гиповитаминоза и диабета, а также сенсибилизация (повышенная чувствительность) по отношению к стафилококковой инфекции. 

Фурункул может развиваться на любом участке кожи, но чаще локализуется на тех частях тела, которые обильно снабжены сальными железами и больше подвержены механическому раздражению (затылок, шея, спина, поясничная и ягодичная области).

Вокруг волоса формируется поверхностная пустула с небольшим воспалительным уплотнением в виде болезненного узелка. В этот период больной ощущает зуд и покалывание. К концу первых-вторых суток образуется воспалительное образование, захватывающее область сальной железы и волосяного мешочка с центральным омертвением тканей. Уплотнение выступает конусообразно над уровнем кожи в виде стержня, а на его вершине видно небольшое скопление гноя с черной точкой в центре. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает, а на третьи-седьмые сутки инфильтрат гнойно расплавляется, и омертвевшие ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся гнойная рана очищается, выполняется грануляционной тканью и заживает с образованием рубца. 
Фурункулы могут быть одиночными и множественным, т. е. одновременно или последовательно возможно появление нескольких очагов воспаления на различных участках кожи, что говорит о фурункулезе. Если множество фурункулов появилось на ограниченном участке тела, то его относят к местному фурункулезу. А если возникновение фурункулов в виде множественных высыпаний на разных участках тела продолжается с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет, то это хронический рецидивириующий фурункулез. 

Местное лечение состоит в тщательном туалете кожи вокруг очага воспаления: протирание 70%-ным спиртом, 2%-ным салициловым спиртом, раствором метилвиолета, бриллиантовой зелени. В начале образования фурункула производят смазывание его поверхности 3-5%-ным раствором йода. На вскрывшийся фурункул накладывают повязку с гипертоническим раствором хлористого натрия, а после удаления гноя - с антибактериальной мазью (синтомициновой, тетрациклиновой и др.). Показано применение сухого тепла (грелка, соллюкс, лампа Минина, УВЧ и др.). Влажные повязки в виде компрессов противопоказаны. 
При рецидивирующих фурункулах с целью гипосенсибилизации проводят курс иммунотерапии стафилококковой вакциной (аутовакциной). Назначают аутогемотерапию (переливание собственной крови) по 5 мл через 1-2 дня, витаминотерапию, корригируют лечение сахарного диабета.

Карбункул — острое гнойное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных мешочков и сальных желез вследствие одновременного внедрения микробов во многие из них. Карбункул иногда образуется вследствие слияния фурункулов или развивается из одного имеющегося фурункула. 
Предрасполагающие и производящие причины те же, что и при фурункуле. Карбункул чаще развивается у людей зрелого и пожилого возраста. Возбудители — стафилококк, реже стрептококк. 
 
Клиническая картина характеризуется острым воспалением и некрозом волосяных мешочков, сальных желез, соединительной ткани между ними и вокруг них, с подлежащей клетчаткой вплоть до фасции, а иногда и включая последнюю. Определяется воспалительный инфильтрат багрово-красного цвета с резкой краснотой по краям и сильным напряжением тканей. В центре воспалительного инфильтрата образуется ряд гнойных пробок. Общие явления: повышенная температура, головная боль, иногда бред и бессознательное состояние.

Если имеются большой отек или тяжелые общие явления, требуется оперативное лечение: крестообразный или вертикальный разрез, проникающий до здоровой ткани, с отсепаровыванием краев кожных лоскутов, удаление омертвевших тканей, вскрытие затеков, широкое дренирование полости и повязка, желательно с гипертоническим раствором поваренной соли. Перевязки производятся по возможности реже. После операции тяжелые явления септиксемии (озноб и пр.) исчезают, и рана постепенно очищается и гранулирует. В этот период влажные и антисептические повязки противопоказаны, рекомендуются перевязки с жирорастворимыми мазями. За кожей продолжается тщательный уход во избежание осложнений. 
Общее лечение при карбункулах то же, что и при других острых воспалительных процессах: покой, постельный режим, молочно-растительная диета, обильное питье, антибиотики, болеутоляющие и сердечные средства. 

Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. 
Чаще всего развивается в подмышечных впадинах, где имеется много потовых желез. Возбудитель заболевания - золотистый или гемолитический стафилококк - проникает в потовые железы через выводной проток или лимфогенным путем. 
К предрасполагающим факторам относят гипергидроз, инфицирование кожи подмышечной впадины, микротравмы при бритье волос в этой области, потертости одеждой, эндокринные нарушения.

Заболевание начинается с появления в подмышечной области болезненного уплотнения округлой или овальной формы. При гидрадените, в отличие от фурункула, не образуется некротический стержень. Уплотнение увеличивается в объеме, становится еще более болезненным, кожа над ним приобретает багрово-красный цвет, спаяна с нестойкими эозинофильными скоплениями. Через некоторое время уплотнение размягчается, и на его месте образуется нестойкое эозинофильное скопление с явлениями флюктуации, после вскрытия которого выделяется гной. Наблюдается недомогание, движения в плечевом суставе болезненны.

Лечение: 
После стрижки волос в подмышечной впадине конечность фиксируют косынкой. На область нестойких эозинофильных скоплений накладывают мазевые повязки, пропитанные антибиотиками и ферментами. В отдельных случаях при обширных поражениях подмышечной впадины показано применение короткого блока с использованием 20- 30 мл 0,5%-ного раствора новокаина с антибиотиками (канамицином). 
Хорошее действие в начальной стадии оказывают ультрафиолетовое облучение, УВЧ, электрофорез антибиотиков. При явлениях общей интоксикации организма назначают антибактериальные препараты в виде внутримышечных инъекций (тетрациклин, рондомицин и др.). 
При наличии флюктуации в центре нестойких эозинофильных скоплений (инфильтрата) показано оперативное лечение - удаление гнойного детрита и некротизированных тканей. При рецидиве заболевания и вяло текущем гидрадените применяют стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, гемотрансфузии.