История болезни: калькулезный холецистит

- данных анамнеза болезни: считает себя больной с 13.09.12,когда появились постоянные боли в области правого подреберья в течение 2 часов после приема жирной пищи

-данных анамнеза жизни: 1996 год был поставлен диагноз хронический гастрит,2011 год диагноз ГБ II ст;

 - данных объективного обследования – живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, область желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина положительные.

- ставлю предварительный  диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый холецистит.

Сопутствующее заболевание : ГБIIст. Хронический гастрит.

Осложнения Нет.

 

 

Индивидуальный  план обследования

 

I. Лабораторные методы  исследования

1) Клинический анализ  крови

2) Биохимический анализ крови

3) Кровь на RW

4)общий анализ мочи

      5) коагулограмма

 

II. Инструментальные методы  исследования

6)  УЗИ органов брюшной  полости

7) ЭКГ

8) Флюорография

9) Эзофагогастродуоденоскопия

 

Результаты обследования

 

1) Общий анализ крови  от 16.09.12

Эритроциты 4,4х10¹²/л

Гемоглобин 118 г/л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 13х10⁹/л 

Эозинофилы 4 %

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%

сегментоядерные 75%

Лимфоциты 13%

Моноциты 6%

СОЭ 60 мм/час 

2) Биохимический анализ крови от 17.09.12

Билирубин:

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

3) Кровь на RW от 3.12.98 –отрицательно.

4) Общий анализ мочи  от 17.09.12.

Количество 190,0

Цвет светло-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1003

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Эритроциты нет

5)КОАГУЛОГРАММА:

Гематокрит 34%;Рекальцификация 95";Протромбиновый индекс 17"88%;Тромботест 4;Фибриноген 4,03;Ретракция сгустка 46%;Время  свертывания 7 минут; Этанов.тест отрицательный; АЧТВ 45,0".

6) УЗИ от 17.09.12

Печень увеличена, по правой средне-ключичной 17,95, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 11,5 х 6,04см,стенка 0,4 см. В полости гиперэхогенная структура, двухконтурная 0,69 с эхонегативной дорожкой. Поджелудочная желез6головка 2,78,тело 1,35,хвост 2, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-признаки диффузных  изменений печени, поджелудочной железе, гепатомегалия, жкб, острого калькулёзного холецистита, паравезикулярный отек.

7) Электрокардиограмма от 18.09.12

     Заключение: без острой коронарной патологии

8) Флюорография от апреля 2012 года

9) Эзофагогастродуоденоскопия от 17.09.12

Анестезия раствором лидокаина

Заключение: Хроническийгастрит.Поверхностный гастрит. Поверхностный дуоденит. Вторичный дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс. Папиллит.

 

 

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируем со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром  аппендиците боль не бывает  столь интенсивна, и, главное,  не иррадиирует в правое плечо,  правую лопатку и пр. Также  для острого аппендицита характерна  миграция боли из эпигастрия  в правую подвздошную область  или по всему животу, при холецистите  боль точно локализуется в  правом подреберье; рвота при  аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживаем уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого  заболевания характерен опоясывающий  характер боли, резкая болезненность  в эпигастрии. Отмечается положительный  симптом Мейо-Робсона. Характерно  тяжелое состояние больного, он  принимает вынужденное положение.  Решающее значение при диагностике  имеет уровень диастазы в моче  и сыворотке крови.При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости  боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры.  Усиленная перистальтика, звуковые  феномены (“шум плеска”), рентгенологические  признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют  при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий  брыжейки. При этой патологии  возникают жестокие боли постоянного  характера, но обычно с отчетливыми  усилениями, носят менее разлитой  характер, чем при холецистите  (более диффузный). Обязательно в  анамнезе должно быть наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и  двенадцатиперстной кишки. Чаще  этим страдают мужчины, в то  время как холециститом чаще  страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Имеется наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Собираем урологический анамнез. Тщательно исследуем область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводим анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную. 

 

Клинический диагноз  и его обоснование

 

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования: лейкоцитоз – Лейкоциты 13х10⁹/л , СОЭ – 60 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого холецистита,жкб, паравезикулярный отек. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Ставлю клинический диагноз:

Основной диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: ГБIIст. Хронический гастрит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение 

Лечебные мероприятия  имеют целью подавления инфекции и воспалительного процесса, снижение сенсибилизации и повышение защитных сил организма, устранение обменных и дискинетических расстройств. В фазе обострения следует уменьшить  объем и калорийность пищи с последующим  постепенным увеличением суточной калорийности. Рекомендуется частое дробное питание (в одни и те же часы) с ограничением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ  мяса и рыбы, пива, вина, сиропов, газированных напитков, орехов, крема, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде (стол № 5, по Певзнеру). Необходимо учитывать  индивидуальную непереносимость тех  или иных блюд, а также наличие  сопутствующих заболеваний. Для  устранения болей используют парентеральное введение ношпы, галидора, папаверина, метоклопрамида.

При выраженных болях используют баралгин. При стихании болей переходят  на прием препаратов внутрь. Как  правило, боли купируются в первые 1—2 недели от начала лечения, обычно терапия  этими препаратами не превышает 3—4 недель. Боли при хроническом  бескаменном холецистите зависят  не только от выраженных дискинетических  расстройств, но и от интенсивности  воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Очень эффективным оказывается  раннее применение антибактериальной  терапии. Целесообразно назначать  антибиотики широкого спектра действия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Назначают эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки), доксициклина гидрохлорид (по 0,05—0,1 г 2 раза в сутки); метациклина гидрохлорид 0,3 г 2—3 раза в сутки). Возможно применение фуразолидона (по 0,05 г 4 раза в сутки). Лечение антибиотиками  проводят 8—10 дней. После 2—4-дневного перерыва целесообразно повторить  лечение этими препаратами еще  в течение 7—8 дней. В фазе стихающего обострения на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают  диатермию, индуктотермию. При стойких  болях применяют диадинамическую  терапию или ультразвук. Применение желчегонных препаратов противопоказано  в период обострения при выраженных воспалительных процессах в желчном  пузыре и желчных протоках. При  выраженном аллергическом компоненте применяют неспецифическую (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, телфаст  и др.) и специфическую гипосенсибилизацию. Последнюю проводят восходящими  дозами лечебных препаратов микробных  аллергенов (стрептококка, стафилококка) под наблюдением врачей-аллергологов. Желчегонные препараты — холеретики (средства, стимулирующие образование  желчи) используют в фазу ремиссии в  сочетании с ферментными препаратами. Если же имеется гипотония желчного пузыря, то холеретики назначают с холекинетиками (препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и тем самым способствующие выделению желчи в кишечник). У многих больных в фазе обратного развития воспалительного процесса наблюдается растяжение желчного пузыря с повышением тонуса сфинктера Люткенса, что и приводит к застою желчи в желчном пузыре.

Холеретики — препараты, содержащие желчь или желчные  кислоты (аллохол, холензим, дехолин), ряд  синтетических веществ (оксафенамид, никодин), препараты растительного  происхождения (фиамин, холагон, кукурузные рыльца). Холекинетические средства —  сернокислая магнезия (сульфат магния), карловарская соль, ксилит, сорбит, маннит, холосас. Аллохол назначают по 1—2 таблетке 3 раза в день после еды, никодин — по 0,5—1 г 3—4 раза в  день до еды. Курс лечения желчегонными средствами составляет 10—30 дней в зависимости  от эффекта. Лечебная тактика вне  обострения определяется характером дискинетических  расстройств. При гипотоническом типе дискинезии применяют аллохол в  сочетании с фесталом, холекинетики, а при гипертоническом — спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин). При дискинезиях  желчного пузыря эффективен ровахол (по 3—5 капель на кусочек сахара за 30 мин  до еды 3—4 раза в день), церукал (по 10 мг 3—4 раза в день). Два-три раза в  неделю проводится лечебное дуоденальное зондирование или тюбаж без зонда  с сульфатом магния (не применяют  при гиперкинетической дискинезии). Лечебное дуоденальное зондирование показано только при отсутствии камней в желчном  пузыре. При вялом течении воспалительного  процесса применяют средства, повышающие иммунологическую резистентность организма (витамины, инъекции алоэ, продигиозан  и др.).Госпитализация на 2-3 недели. Режим в первые дни постельный, а в последующем - полупостельный. Покой и тепло.

Диета: стол №5.

Лечение острого калькулезного  холецистита:

Холинолитические препараты:

Rp: Sol. Platyphyllini hydroturtratis 0,2% - 1 ml.

D.t.d. № 10 in amp.

П/к 1 мл. 2 раза/день

Антибиотики:

Rp: Cefalexime (Clafobrini; Claforani) 0,5

D. t. d. № 10 in flac.

S. по 2 флакона через 12 часов в/мышечно.

Обезболивающие препараты:

Rp :Sol. Baralgini 5 ml

D.t.d № 10 in amp

В/м 3 раза в день

Витамины:

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1ml.

D.t.d. № 20 in amp.

S. По 1 мл. подкожно 2 раза/день.

Инфузионные растворы:

Rp: Sol. Glucosii 5% - 200,0.

D.S. В\в, капельно, 2 раза/день.

Желчегонные препараты:

Rp: Inf. Flores Helichrysii arenurii ex 10,0 - 200,0.

D.S. Внутрь в теплом виде по  Ѕ стакана 2-3 раза/день до еды.

Физиопроцедуры:

 Физиотерапия: тепловые процедуры,  электрофорез.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дневник курации

 

17.09.12

Состояние больной средней  тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Беспокоят боли в эпигастрии справа. Тошноты,рвоты не было.Стул и диурез без особенностей. Обьективно температура 37,пульс 80,ад 130/80.Язык влажный. Живот не вздут. Пальпаторно мягкий,умеренно болезненный в эпигастрии справа. Перитонеальных симптомов нет. Симптомы острого холецистита положительны

Диагноз:жкб,острый калькулезный холецистит

 

19.09.12

Состояние пациентки удовлетворительное,сознание ясное.Кожные покровы обычной окраски,видимые слизистые розовые.При аускультации легких:везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, ЧДД=12 в мин, А/Д

130/80 мм.рт.ст, тоны сердца  ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин,  при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптомы острого холецистита положительны, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

 

21.09.12

Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. . Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. При аускультации легких :везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, ЧДД=12 в мин, А/Д

145/85 мм.рт.ст, тоны сердца  ясные, ритмичные, ЧСС=PS=80 уд/мин,  при пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы Ортнера и Захарьина положительные .Стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное ,диурез без особенностей. Температура 36,6°С.

 

 

 

 

ЭПИКРИЗ

Больная, Воронюк Галина Ивановна ,61 год, 16.09.2012 в 12:45 была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи №1, где была госпитализирована в 1-е хирургическое отделение с жалобами на острые, постоянные боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правый плечевой пояс; повышение температуры тела до 38 ˚С; на многократную рвоту, возникающую внезапно и не приносящую облегчения. Из anamnesis morbi-боли появились впервые,серез 1-2 часа после приема жирной пищи. По данным объективного обследования- область желчного пузыря умеренно болезненна. Симптомы Василенко, Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Захарьина положительные. По данным дополнительных методов исследования: лейкоцитоз – Лейкоциты 13х10⁹/л , СОЭ – 60 мм/ч,по данным УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого холецистита, жкб, паравезикулярный отек. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Основываясь на вышеперечисленном был поставлен клинический диагноз: основное заболевание – ЖКБ: острый калькулёзный холецистит; сопутствующее заболевание- ГБIIст. Хронический гастрит. Осложнений нет. В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре.