История болезни по "Терапии"

 

Паспортные  данные

 

1. ФИО: Кулаков Олег Борисович
2. Время поступления в стационар: 17.02.12г.
3. Возраст: 52  года.
4. Пол: мужской.
5. Профессия и место работы: строитель, строительная фирма.
6. Постоянное место жительства:
7. Диагноз при поступлении: Поликистоз почек.

 

Жалобы

 

Предъявляет жалобы на боль и чувство распирания в левом боку, частое мочеиспускание, слабость.

 

Anamnesis morbi

 

В течение последних  трех лет отмечает появление болей  то в левой, то в правой поясничной области, появление гематурии. Наблюдается  у уролога по месту жительства с диагнозом поликистоз почек. В мае  2010 году находился на лечение в ГБ №1, в  июне 2010 в МУЗ ОАО РЖД нефрологическое отделение. После проведенного лечение отметил небольшое улучшение состояния. Назначено постоянное лечение, принимает препараты( название не помнит). Настоящие ухудшение состояния в течение последних двух дней, когда появились выраженные боли в поясничной области с двух сторон, обратился за мед. Помощью к урологу, данных за нарушение уродинамики нет. КСМП был доставлен в нефрологическое отделение ГБ № 10.

 

Anamnesis vitae

 

Родился 25  мая 1960 года в Тульской области, Чернский р-н, д.Дубны, первым ребенком в семье. Сведениями о течении беременности и родов у матери не располагает. Рос в полноценной семье, имеет 2 братьев. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

Закончил школу 9 классов, затем техникум. Трудовую деятельность начал с 20 лет, работал в Совхозе 5 лет,  на Машзаводе 17 лет, в настоящие время работает строителем.

Проживает в благоустроенной  трёхкомнатной квартире, с женой  и ребенком. Питание регулярное, режим соблюдается.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, инсульт в 1998 году, Гипертоническая болезнь 2ст, риск 3.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Наследственность: у матери и дочери поликистоз почек.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные  препараты и пищевые продукты не было.

Вредные привычки отрицает.

 

Данные объективного обследования

Status praesens

 

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.  Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Рост 180см. Вес 73 кг.

Кожные покровы  и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус нормальный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила не ослаблена. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

 

Система органов  дыхания

Частота дыхания 17 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпация: Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Ширина полей Кренига  составляет 5 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия: Над обоими легкими  - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ   ЛЕГКОЕ
Окологрудинная	пятое   межреберье
Среднеключичная	шестое межреберье
Передняя подмышечная	седьмое межреберье	седьмое межреберье
Средняя подмышечная	восьмое межреберье	восьмое межреберье
Задняя подмышечная	девятое межреберье	девятое межреберье
Лопаточная	десятое межреберье	десятое межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток ХI грудного позвонка	Остистый отросток ХI грудного позвонка

 

Аускультация:

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

 

Сердечно-сосудистая система

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

  Перкуссия сердца:

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Правая граница относительной  тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница относительной  тупости сердца	На 1,5 см. кнутри от левой  среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной  тупости сердца	На III ребре у левого края грудины
Правая граница абсолютной тупости сердца	По левому краю грудины  в IV межреберье
Левая граница абсолютной тупости сердца	На 2 см. кнутри от левой  среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница абсолютной тупости сердца	На IV ребре у левого края грудины
Ширина сосудистого  пучка	6,5 см.

 

 Аускультация: Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются.

Исследование  сосудов: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных, артерий тыла стопа: пульсация поверхностных артерий визуально не определяется, умеренно эластичные, поверхность гладкая, извитость артерий – без патологии. Пульсации аорты в ярёмной ямке не определяется. При выслушивании сонных и бедренных артерий патологических шумов не выслушиваются. Двойной тон Траубе не определяется. Двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушивается.

Артериальный  пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях определяется. Пульс на обеих руках одинакового наполнение и имеет одинаковую величину. Пульс правильный, ритмичный, 78 уд. в мин., удовлетворительного наполнения,  напряжён.

Артериальное  давление: на плечевых артериях: на левой руке 150\70  мм. рт., на правой руке 150\70 мм. рт. 

        Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен не выявлено их набухания, видимой пульсации. Выслушивание ярёмной вены: «шума волчка» нет. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не отмечается. Уплотнений и болезненности нет.

 

Система органов  пищеварения

Полость рта:  язык розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины нормального цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо нормальной окраски, изъязвлений, налетов не определяется. Зубы в удовлетворительном состоянии. Дёсны без патологии. Зев: бледно-розового цвета, краснота не отмечается, припухлостей нет, налета нет.

Живот: правильной формы, симметричный, участствует в акте дыхания, определяется перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали отсутствуют. Состояние пупка – без патологии.

Перкуссия: Над всей поверхностью брюшной полости определяется  тимпанический  перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

 

Глубокая пальпация  по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка	Гладкий, безболезненный, легко смещаемый цилиндр, размером около 3 см. при пальпации урчание  не определяется
Слепая кишка	Не пальпируется
Поперечная ободочная  кишка	Не пальпируется
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки	Не пальпируется
Большая кривизна желудка	Не пальпируется
Привратник	Не пальпируется

 

При аускультации выслушивается  умеренная кишечная перистальтика.

 

Печень и  желчный пузырь

Наличие диффузного и  ограниченного набухания в области  правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги,  закруглен.

 

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной  линии справа	10 см.
По срединной линии	9 см.
По левому краю реберной дуги	8 см.

 

Перкуссия печени:

Определение границ печени по Образцову-Стражеско.

Верхняя граница печени

Правая передняя подмышечная                    линия	На уровне 7 ребра
Правая срединно-ключичная линия	На уровне 6 ребре
Правая окологрудинная линия	На уровне верхнего края 6 ребра

Нижняя граница печени

Правая передняя подмышечная                    линия	На уровне 10 ребра
Правая срединно-ключичная линия	По краю рёберной дуги
Правая окологрудинная линия	На 2 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия	На границе верхн и средн  трети расстояния от мечевидного  отростка до пупка
Левая рёберная дуга	На уровне лев рёберной дуги

Поколачивание по правой рёберной дуге: симптом  Ортнера отрицательный.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

 

Мочевыделительная система.

  Поясничная область: гиперемия кожи отсутствует, припухлостей нет, сглаженности контуров в поясничной области нет.

Надлобковая область: ограниченного набухания в надлобковой области нет.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом Пастернацкого положительный.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.

Пальпация:

Почки: пальпируются в горизонтальном положении, болезненности при пальпации нет. При пальпации лёжа: поверхность –бугристая; консистенция –плотная; болезненность отсутствует. Почки увеличены. Симптом баллотирования отрицательный.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.

 

Эндокринная система

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных  частей тела не выявлены. Ожирения нет. Подкожно-жировая клетчатка развита  умеренно.

Состояние кожных покровов: чрезмерной влажности, истончений и огрубений нет. Гиперпигментация кожных складок отсутствует. Стрии на боковых поверхностях живота, задних поверхностях бёдер, рук. Атипичного оволосения нет. Лунообразное лицо – нет. Увеличений размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не выявлено. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.