Ихтиоз

Дифференциальный диагноз 
приобретенный ихтиоз (может быть паранеопластическим), лекарственная токсидермия (при лечении трипаранолом, который в настоящее время снят с производства), Х-сцепленный ихтиоз, ламеллярный ихтиоз, эпидермомикозы. 
Патоморфология кожи: Легкий гиперкератоз, истончение или отсутствие зернистого слоя эпидермиса, базальный слой без изменений. Электронная микроскопия: мелкие незрелые гранулы кератогиалина. 
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. Обнаружение мелких незрелых гранул кератогиалина при электронной микроскопии окончательно подтверждает диагноз.

Клинические проявления ихтиоза  ослабевают в период полового созревания. Заболевание длится всю жизнь, обостряясь в зимнее время. Может отмечаться функциональная недостаточность эндокринной  системы в комплексе с иммунодефицитными состояниями.

Х-сцепленный рецессивный ихтиоз отличается генетическим дефектом микросомальных плацентарных ферментов — стероидсульфатазы и арилсульфатазы. Болеют только лица мужского пола. Клиническая картина обычно развивается через несколько недель после рождения ребенка (или, реже, при рождении). Характерны роговые наслоения в виде плотных крупных коричневато-черных чешуек, напоминающих щитки. Кожа между ними как бы в трещинах, поэтому она имеет сходство со змеиной или крокодиловой. Отмечаются изменения со стороны глаз в виде ювенильной катаракты. Возможны умственная отсталость, эпилепсия, гипогонадизм, аномалии скелета.

Х-сцепленным ихтиозом болеют только мужчины. Вскоре после рождения на шее, конечностях, туловище и ягодицах появляются крупные темно-коричневые чешуйки, похожие на грязь. 
Синонимы: ихтиоз, сцепленный с полом; ихтиоз, сцепленный с Х-хромосомой; ихтиоз рецессивный Х-сцепленный. 
Международная классификация болезней МКБ10: Q80.1 
Заболевание может быть врожденным или начинается в первые месяцы жизни. Болеют только мужчины. От 1:2000 до 1:6000. Тип наследования — рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой; локус Хр22.32. Это означает, что: 

• если оба родителя носители заболевания, но сами не больны, то вероятность, что их дети будут больны, составляет 25%, носители 50% и здоровы (не унаследуют заболевание) 25%;
• если один из родителей болен, а другой носитель, то вероятность заболевания для каждого из их детей составляет 50%, как при доминантном наследовании;
• если оба родителя больны, то все их дети будут больны;

Генетически обусловленный  дефект — недостаточность стеролсульфатазы. 
Заболевание обычно начинается на второй-шестой неделе жизни. На второй—третьей неделе развивается помутнение роговицы, которое встречается и у женщин, гетерозиготных по дефектному гену.Ощущение дискомфорта из-за сухости кожи. Косметический дефект — темно-коричневые чешуйки на шее, ушных раковинах, голове и руках. Помутнение роговицы обычно протекает бессимптомно. Гипогонадизм.

Кожа 
Элементы сыпи. Крупные чешуйки, плотно прилегающие к коже (рис. 1 и 2); муковидное шелушение нехарактерно. Цвет: темно-коричневый, напоминающий грязь. 
Локализация: задняя поверхность шеи, наружная поверхность предплечий, локтевые и подколенные ямки, туловище. В кожных складках высыпаний меньше. Ладони, подошвы и лицо не поражены. Отсутствует и фолликулярный кератоз. 
Глаза 
Помутнение роговицы (очаг расположен в строме, по форме напоминает запятую) выявляют у половины взрослых больных. Помутнение роговицы иногда встречается у женщин, гетерозиготных по дефектному гену. 
Половые органы 
Крипторхизм (отсутствие яичка в мошонке) — у 20% больных. 
Дифференциальный диагноз 
Ламеллярный ихтиоз; обыкновенный ихтиоз; эпидермолитический ихтиоз; наследственные синдромы, включающие ихтиоз как один из симптомов. 
Дополнительные исследования 
Биохимический анализ крови 
Определение уровня сульфата холестерина в крови. 
Патоморфология кожи 
Гиперкератоз; зернистый слой эпидермиса не изменен. 
Диагноз 
Клиническая картина и семейный анамнез. 
Пренатальная диагностика 
Амниоцентез и исследование ворсин хориона позволяют выявить недостаточность стеролсульфатазы. 
Возникновение и развитие болезни 
Из-за недостаточности стеролсульфатазы развивается ретенционный гиперкератоз: упрочение связей между клетками и задержка отторжения роговых чешуек. Пролиферация кератиноцитов не нарушена. 
Течение и прогноз 
В отличие от обыкновенного ихтиоза состояние с возрастом не улучшается. Заболевание обостряется зимой и при смене климата на более холодный. Из-за недостаточности плацентарной стеролсульфатазы рождение больного ребенка обычно сопровождается слабостью родовой деятельности.

Врожденный ихтиоз развивается внутриутробно; обнаруживается у новорожденного. Выделяют И. плода и врожденную ихтиозиформную эритродермию(Брока).

Ихтиоз плода, или плод-арлекин, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поражение кожи появляется на 4—5-м месяце внутриутробного развития. Кожа новорожденного покрыта панцирем, состоящим из толстых роговых щитков серо-черного цвета толщиной до 10 мм, гладких или зазубренных, разделенных бороздами и трещинами. Губы ребенка мало подвижны, ротовое отверстие растянуто или резко сужено (едва проходит зонд). Нос и ушные раковины деформированы, заполнены роговыми наслоениями; веки выворочены, конечности уродливые (косорукость, косолапость, контрактуры, межпальцевые перемычки), волосы и ногти могут отсутствовать. Роды при И. плода часто преждевременные, может родиться мертвый плод. Большинство детей умирают через несколько часов или дней после рождения в результате несовместимых с жизнью изменений организма, приводящих к нарушению дыхания, сердечной деятельности, почечной недостаточности и др.

Ихтиоз  у новорожденных (колоидальный плод) 
 
Самое частое проявление ихтиоза у новорожденных — так называемый коллоидальный плод. Полупрозрачная корка, покрывающая кожу, похожа на пергамент. Корка обычно серого или желтоватого цвета. Ротовое отверстие может быть растянуто или наоборот резко сужено. Веки вывернуты. Младенец не может самостоятельно закрыть глаза и рот. Уши могут быть скручены. Корка может мешать двигаться, сжимать руки. Когда корка начинает сходить могут образовываться глубокие трещины - есть риск инфекции. 
 
Спустя некоторое время (от одной до нескольких недель) корка высыхает, растрескивается и отторгается. Выворот век и изменения рта уменьшаются. Потеря корки приводит к нарушению терморегуляции, резко возрастает риск инфекций, но кожа постепенно приобретает нормальный вид. 
 
Коллодииный плод может быть проявлением ламеллярного ихтиоза, ихтиозиформной эритродермии или других форм ихтиоза, которые встречаются очень редко. В этом случае нормальный вид кожи сохраняется лишь до появления первых признаков ороговения. 
 
Гораздо реже встречается самостоятельная форма заболевания, при которой после потери пленки и разрешения эритемы наступает выздоровление. Синоним: ламеллярная десквамация новорожденных. 
 
Частота 1:100000

Врожденная ихтиозиформная эритродермия (Брока) характеризуется, особенно на ранних стадиях, универсальной эритемой кожи — эритродермией.

Выделяют ламеллярный И. (небуллезный) и эпидермолитический И. (буллезный).

Ламеллярный И. наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Вся кожа ребенка с момента рождения покрыта тонкой сухой желтовато-коричневого цвета пленкой, напоминающей коллодий (коллоидальный плод). В большинстве случаев из пленки образуются чешуйки (пластины), которые остаются на всю жизнь; кожа под ними ярко-красного цвета (эритродермия). Кожа лица красная, натянутая, шелушится; волосистая часть головы покрыта обильными чешуйками; ушные раковины деформированы, имеют роговые наслоения. Волосы и ногти, как правило, растут быстрее обычного (гипердермотрофия); ногтевые пластинки утолщаются, развивается подногтевой кератоз, а также кератоз ладоней и подошв в виде роговых наслоений; возможна тотальная алопеция. С возрастом эритродермия уменьшается, гиперкератоз усиливается, Характерен врожденный двусторонний выворот век (эктропион), которому нередко сопутствуют лагофтальм, кератит, светобоязнь. Иногда наблюдаются аномалии зубов, а также умственная отсталость.

В ряде случаев пленка спустя некоторое время превращается в  крупные чешуйки (ламеллярная эксфолиация новорожденных), которые полностью исчезают в грудном возрасте. В дальнейшем кожа на протяжении всей жизни остается нормальной. Ламеллярный ихтиоз — врожденное заболевание. Кожа новорожденного обычно покрыта пленкой, напоминающей коллодий (это состояние известно как коллодийный плод). Через 10-14 дней пленка сходит. Со временем образуются крупные грубые чешуйки, которые покрывают все тело, включая кожные складки, ладони и подошвы. Тело остается замурованным в этот панцирь в течение всей жизни. 
Синонимы: пластинчатый ихтиоз, чешуйчатый ихтиоз, ламеллярный ихтиоз (ichthyosis lamellaris) 
Международная классификация болезней МКБ10: Q80.2 
 
Сведения о заболевании 
Национальность 
Ламеллярный ихтиоз встречается среди людей всех рас. 
Пол 
Мужчины и женщины болеют одинаково часто. 
Частота 
Менее 1:200 000. 
Возраст 
Врожденное заболевание. 
Продолжительность жизни больных 
Продолжительность жизни у таких больных как у обычных людей. 
Генетика 
На сегодняшний день 6 генов для ламеллярного ихтиоза выявлены и 5 из них опознаны: 

• TGM1 (14q11)
• ABCA12 (2q34)
• 19p12-q12
• 19p13
• ALOXE3-ALOX12B (17p13)
• ichthyin (5q33)

Типичные  жалобы 
Потоотделение нарушено, поэтому физические нагрузки и жаркая погода приводят к гиперпирексии (повышению температуры тела до 41°С и выше). Чрезмерные потери жидкости из-за трещин в роговом слое эпидермиса вызывают обезвоживание. У детей из-за ускоренного обновления клеток эпидермиса увеличены потребности в питательных веществах. Трещины на ладонях и подошвах причиняют боль. Выворот век может привести к пересыханию роговицы и глазным инфекциям. 
 
Наследование 
Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Это означает, что: 

• если оба родителя носители заболевания (гетерозиготны), но сами не больны, то вероятность, что их дети будут больны, составляет 25%, носители 50% и здоровы (не унаследуют заболевание) 25%;
• если один из родителей болен, а другой носитель, то вероятность заболевания для каждого из их детей составляет 50%, как при доминантном наследовании;
• если оба родителя больны, то все их дети будут больны;
• если один родитель с неизвестным генотипом здоров, а второй является носителем - риск рождения больного ребенка невелик;

Кровное родство  родителей повышает риск заболевания  у детей. 
Проявление аутосомно-рецессивного заболевания у ребенка здоровых родителей может быть следствием вновь появившейся спонтанной мутации рецессивного аллеля. 
 
Физикальное исследование 
Кожа 

• Новорожденные рождаются в виде коллодийного плода. Ребенок весь покрыт прозрачной пленкой, напоминающей коллодий. Через несколько дней пленка превращается в крупные чешуйки и отшелушивается. Часто присутствует выворот век (эктропион) и выворот губ. Кожа красная и воспаленная (эритродермия).
• Дети и взрослые. Все тело покрыто крупными (>1 см) толстыми чешуйками, напоминающими пергамент (фото 1). Чешуйки трескаются, и появляется рисунок, похожий на мозаику или черепицу (фото 2). На ладонях и подошвах — кератодермия и трещины. Иногда наблюдается красная кожа под чешуйками (эритродермия). Над суставами возможны бородавчатые разрастания эпидермиса. Нередки вторичные бактериальные инфекции. Поражена вся кожа.

Волосы 
Скованы чешуйками. Могут редеть. Частые инфекции ведут к рубцевидному облысению (алопеции). Рост волос может быть ускорен в 2-3 раза от нормы. 
Ногти 
Обычно нормальные, но возможно воспаление ногтевых валиков и дистрофия ногтей. Рост ногтей может быть ускорен в 2-3 раза от нормы. 
Слизистые 
Обычно не поражены. 
Глаза 
Выворот век. Способствует развитию инфекций. 
Уши 
Часто маленькие и деформированные уши. Возможно ухудшение слуха вследствие сужения слуховых каналов и утолщения барабанной перепонки. 
Дифференциальный диагноз 
Х-сцепленный ихтиоз, ихтиозиформная эритродермия (эпидермолитический ихтиоз), синдром Нетертона, трихотиодистрофия. 
 
Дополнительные исследования 
Посев 
Позволяет исключить вторичные бактериальные инфекции и сепсис, особенно у новорожденных. 
Патоморфология кожи 
Гиперкератоз, зернистый слой эпидермиса не изменен или слегка утолщен, акантоз. 
Возникновение и развитие 
Пролиферативный гиперкератоз — гиперплазия базального слоя эпидермиса, ускоренное продвижение кератиноцитов от базального слоя к поверхности кожи. 
Течение и прогноз 
Пленка, похожая на коллодий, держится на новорожденном 10-14 дней. В этот период могут развиться обезвоживание, гипернатриемия, бактериальные инфекции и сепсис. Заболевание продолжается всю жизнь, и состояние с возрастом не улучшается. Гиперкератоз ведет к закупорке протоков мерокриновых потовых желез, из-за чего нарушается потоотделение. 
Пренатальная (дородовая) диагностика 
По утверждению авторитетного медицинского издания E-medicine (англ.) возможность дородовой диагностики ламеллярного ихтиоза является спорной.

Эпидермолитический ихтиоз наследуется по аутосомно-доминантному типу. Кожа новорожденного выглядит как ошпаренная кипятком (ярко-красного цвета), на ней образуются пузыри различной величины и эрозии. Симптом Никольского (см. Пузырчатка) положительный, т.к. нарушение ороговения сопровождается дискератозом (см. Дарье болезнь). Кожа ладоней и подошв утолщена, беловатого цвета. В тяжелых случаях появляется пурпура (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки), заболевание заканчивается летально. В более легких случаях дети выживают. С возрастом количество пузырей уменьшается, их появление обычно происходит вспышками, сопровождаясь нередко повышением температуры тела. Одновременно усиливается ороговение отдельных участков кожи, которые отчетливо выявляются на 3—4-м году жизни в виде толстых. грязно-серого цвета веррукозных роговых наслоений, наиболее выраженных в области кожных складок.

Заболевание бывает врожденным или проявляется вскоре после рождения. Характерный признак  — пузыри. Со временем пузыри исчезают, и на первый план выступает неравномерное  ороговение кожи. В кожных складках, локтевых и подколенных ямках  могут появиться бородавчатые наслоения. 
Синонимы: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия Брока, эпидермолитический гиперкератоз, ихтиоз буллезный, bullous congenital ichthyosiform erythroderma (b-CIE), Epidermolytic Hyperkeratosis (EHK), ichthyosis epidermolytica, ichthyosis hystrix; ichthyosis bullosa of Siemens 
Международная классификация болезней МКБ10: Q80.3 
 
Эпидемиология 
Возраст 
Заболевание может быть врожденным или начинается вскоре после рождения. 
Пол 
Мужчины и женщины болеют одинаково часто. 
Частота 
1:100000 
Анамнез 
Время от времени возникают пузыри. Когда они вскрываются, образуются эрозии. Возможны вторичные инфекции и сепсис. Неприятный запах от тела. На сгибательных поверхностях конечностей — бородавчатые наслоения. 
Наследование 
Тип наследования — аутосомно-доминантный. Это означает, что: