Ишемическая болезнь сердца

 

 «Ишемическая болезнь сердца»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

План реферата:

1. Определение, социальная значимость заболевания.
2. Современные взгляды на факторы риска.
3. Этиология и патогенез.
4. Возможные осложнения ИБС, классическая клиническая картина.
5. Таблица оказания неотложной помощи.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

Ишеми́ческая боле́знь се́рдца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα — «кровь») — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца

Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное  расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее  в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими  потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается  в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).

ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

В 80-е гг. проявилась тенденция  к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В США в 80-е гг. смертность мужчин в возрасте 35-44 лет составляла около 60 на 100 000 населения, причём соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65-74 лет общая смертность от ИБС лиц обоих полов достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1.

Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики  тех клинических форм болезни, которые  требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

По статистике в Европе ИБС и инсульт головного мозга  определяют 90 % от всех заболеваний  сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний.

Классификация:

Используется классификация  ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ.

• Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
• Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
• Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
• Стенокардия
• Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).
• Коронарный синдром
• Вазоспастическая стенокардия

2

• Нестабильная стенокардия
• прогрессирующая стенокардия
• впервые возникшая стенокардия
• ранняя постинфарктная стенокардия
• Инфаркт миокарда
• Кардиосклероз
• Безболевая форма ИБС

Недопустимо формулировать  диагноз ИБС без расшифровки  формы, поскольку в таком общем  виде он не даёт реальной информации о  характере заболевания. В правильно  сформулированном диагнозе конкретная клиническая форма заболевания  следует за диагнозом ИБС через  двоеточие[5], например: «ИБС: впервые  возникшая стенокардия напряжения»; при этом клиническая форма указывается  в обозначении, предусмотренном  классификацией данной формы.

Также на сегодняшний день существует более современная классификация. Это — классификация ИБС ВОЗ  с дополнениями ВКНЦ, 1984 год.[6]

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
2. Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
3. Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
4. Стенокардия
5. Стенокардия напряжения
6. Впервые возникшая стенокардия напряжения
7. Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
8. Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)
9. Вазоспастическая стенокардия
10. Инфаркт миокарда
11. Постинфарктный кардиосклероз
12. Нарушения сердечного ритма
13. Сердечная недостаточность

В настоящее время для  определения степени тяжести  нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов.[7]

 

Факторы риска развития ИБС

Сопутствующие инфаркту миокарда заболевания отягощают течение  основного заболевания. Наиболее частые сопутствующие заболевания приведены  в таблице

• Сердечная недостаточность  3,5 % 14,4 %
• Почечная недостаточность  3,9 % 11,5 %
• Сахарный диабет 24,3 % 37,3 %
• Застой в лёгких 19,7 % 45,4 %
• Блокада левой ножки пучка Гиса  3,6 % 12,7 %

Факторы риска ишемической  болезни сердца — это обстоятельства, наличие которых предрасполагает  к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска 

3

атеросклероза, поскольку  основным звеном патогенеза ишемической  болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

 

Для классификации множества  факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.

Биологические детерминанты или факторы:

1. пожилой возраст;
2. мужской пол;
3. генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические  и метаболические (биохимические) особенности:

• дислипидемия;
• артериальная гипертензия;
• ожирение и характер распределения жира в организме;
• сахарный диабет.

Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

• пищевые привычки;
• ожирение, как фактор развития ИБС;
• курение;
• недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;
• потребление алкоголя;
• поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

Для врача, определяющего  характер и объём профилактических и терапевтических вмешательств, важны как распознавание факторов риска на индивидуальном уровне, так  и сравнительная оценка их значимости. В первую очередь, необходимо выявление  атерогенной дислипопротеинемии хотя бы на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации холестерина в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой). Доказано, что при содержании холестерина в сыворотке крови от 5.0-5,2 ммоль/л риск смерти от ИБС сравнительно невелик. Число случаев смерти от ИБС в течение ближайшего года возрастает от 5 случаев на 1000 мужчин при уровне холестерина в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне холестерина в крови 6,2-6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 населения при уровне холестерина в крови 7,8 ммоль/л[9]. Указанная закономерность характерна для всех людей в возрасте 20 лет и старше. Мнение о повышении границы допустимого уровня холестерина в крови у взрослых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным.

 

4

Гиперхолестеринемия относится к важным элементам патогенеза атеросклероза любых артерий; вопрос о причинах преимущественного формирования атеросклеротических бляшек в артериях того или иного органа (мозга, сердца, конечностей) или в аорте изучен недостаточно. Одной из возможных предпосылок образования стенозирующих атеросклеротических бляшек в венечных артериях может быть наличие мышечно-эластической гиперплазии их интимы (толщина её может превышать толщину медии в 2-5 раз). Гиперплазию интимы венечных артерий, выявляемую уже в детском возрасте, можно отнести к числу факторов наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца]

Патогенез

Согласно современным  представлениям, ишемическая болезнь  сердца — это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его  кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующий обстоятельств:

Причины внутри сосуда:

1. атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий;
2. тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;
3. спазм венечных артерий.
4. Причины вне сосуда:
5. тахикардия;
6. гипертрофия миокарда;
7. артериальная гипертензия.

Понятие ИБС является групповым. Оно объединяет как острые, так и хронические состояния, в том числе рассматриваемые как самостоятельные нозологические формы, в основе которых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда не известна.

Формирование атеросклеротической  бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно  не изменяется. По мере накопления липидов  в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу.

По мере развития и увеличения каждой бляшки, возрастания числа  бляшек повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинических проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые

5

проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного  ствола или устья левой венечной артерии.

В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение  его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи  с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях  развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены  не полностью. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде.

Значительное атеросклеротическое  поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий  показало, что лишь в 20 % случаев атеросклеротическая  бляшка вызывает концентрическое сужение  артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80 % случаев  выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется  способность сосуда и к расширению, и к спазму

Этиология ИБС

Основными этиологическими  факторами ИБС являются следующие.

1.Атеросклероз коронарных  артерий. У 95% больных ИБС в  коронарных артериях находят  атеросклеротические поражения  преимущественно в проксимальных  отделах (А. М. Вихерт, Е. И. Чазов, 1971). Наиболее часто поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, реже — правая коронарная артерия, затем огибающая ветвь левой коронарной артерии.

2.Спазм коронарных артерий.  В настоящее время роль коронароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной коронарографии. У большинства больных ИБС спазм коронарных артерий происходит на фоне атеросклероза. Атеросклероз извращает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчувствительными к воздействию факторов внешней среды. Спазм коронарных артерий усугубляет их сужение за счет атеросклеротического поражения, в результате величина коронарной обструкции достигает 75% , что вызывает клиническое проявление ИБС.

Осложнения ишемичской болезни сердца

Осложнения ИБС подчиняются  следующему мнемоническому правилу  «И.Б.С.»

И. Инфаркт миокарда.

Б. Блокады и аритмии  сердца.

С. Сердечная недостаточность.

Инфаркт миокарда

Итак, об инфаркте. Инфаркт  миокарда это одно из осложнений ИБС. Чаще всего инфаркт поражает людей, страдающих от недостатка двигательной активности на фоне психоэмоциональной перегрузки. Но «бич ХХ века» может сразить и людей с хорошей физической подготовкой, даже молодых.